人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶,。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來看一看吧,。

工傷索賠申請書篇一

被申請人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時,，在工作期間發(fā)生工傷,。診斷結論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F經某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級,。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元,。

現按八級工傷索賠請求如下：

1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元

2,、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=0元

3,、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月,，應補齊差額)

5,、后續(xù)治療費：20000元

以上合計256190元。

申請人：

年月日

[申請工傷所需材料]

1,、工傷認定申請表;

2,、身份證復印件;

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

4,、工商企業(yè)登記檔案資料

5,、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡,、證人證詞,、出入證、罰款單,、警告信等)

6,、工傷事故報告書

[工傷評殘所需材料]

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字,，其它區(qū)需要)

2,、身份證復印件;

3、病歷,、出院小結,、診斷證明、x光片,、ct及報告單(原件)

4,、工傷認定書(原件)

5、介紹信

[工傷仲裁所需材料]

1,、身份證復印件;

2,、工商企業(yè)檔案登記資料

3、工傷認定書;

4,、勞動能力鑒定結論書

5,、停工留薪鑒定書

6、門診病歷,、診斷證明,、出院小結

7、銀行的工資明細清單

8,、同意安裝假肢鑒定書

9,、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

[重新鑒定所需材料]

1,、復查申請書1份

2,、身份證復印件1份

3、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)

4,、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份

5,、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

6,、結論書落款日期已超過15日的情況下,，須交《勞動能力鑒定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理,。

工傷索賠申請書篇二

工傷索賠申請書 ***********公司：

申請人：****,，男/女,，身份證號：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人,。申請的事實和理由：在****年**月**日在工作崗位上,，*****過程中****，在未要求******的情況下,，從******墜落地面,，造成身體多處傷害。

事故發(fā)生后,，申請人****被立即送往****醫(yī)院,，進行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網膜膜下下腔出血,，硬膜下血腫,，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內積氣,，外傷性**癥，外傷性**精神障礙,。于****年**月**日出院,，后經***市勞監(jiān)機構于****年**月**日鑒定為**級傷殘。

受傷給本人帶來莫大的傷害,，導致本人身體和心理受到嚴重摧殘,，致使本人一直不能正常生活和工作。現在仍然經常頭暈腦悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，有事心煩意亂,，經多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。

另外,，受傷前尚未結婚成家,，受傷后致腦部殘疾，導致本人婚姻上受到極大影響,，至今仍未結婚成家,。

綜上所述，請求索賠如下：

一,、依法按捌級傷殘標準,，一次性賠償人民幣***萬元。

二,、后續(xù)***年醫(yī)療費人民幣***萬元,。

三,、

以上三項索賠要求共計人民幣***萬元整,。

索賠申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷申請書

工傷索賠申請書篇三

乙方：____，(性別)____,，(民族)____,，身份證號碼：____，系的(親屬關系)

李元浩,，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故,，經全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生,，其供養(yǎng)親屬情況如下：

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上,，雙方本著互諒互讓的原則,，經協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,，____元人民幣;

二,、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三、乙方在提出生活出現困難的情況下,，經甲乙雙方協(xié)商,，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。

四,、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬,。

五、甲方履行義務后,，乙方就此事保證不以任何形式,、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六,、甲方履行匯款義務后,，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

七,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理,。

八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,。

十,、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經雙方當事人簽字蓋章后生效,。

甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____。

工傷索賠申請書篇四

申請人：尹xx,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元,。

此致

申請人：尹xx

20xx年x月x日

工傷索賠申請書篇五

申請人：

職工姓名：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認定申請后,，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條,、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形,；或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F決定不予認定或者視同工傷,。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議,，或者向人民法院提起行政訴訟,。

（工傷認定專用章）

年月日

注：本通知一式三份,，社會保險行政部門、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份,。

工傷索賠申請書篇六

協(xié)議人(以下簡稱乙方)：xxx

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,，乙方在工作時,，不慎受傷。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日,，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據《工傷保險條例》,，經協(xié)商達成協(xié)議如下：

二、乙方領取上述各項費用后,，雙方勞動關系立刻解除,；

三、乙方領取上述各項費用后,，乙方自愿放棄賠償差額權利,；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利,；

五、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日

____年____月____日

工傷索賠申請書篇七

xxx市社會保險基金結算中心：

xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè),，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期,，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件,，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料,，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的重點工程,，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定,，為了保證企業(yè)能正常經營運轉,，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險,。

請予批準為感,！

xx市建筑工程公司

年月日

工傷索賠申請書篇八

申請人：尹卯文，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元,。

在20xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車,，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366,。81元；陪侍費1800元,；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元,；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計66136,。51元,。

此致

申請人：

20xx年12月25日

工傷索賠申請書篇九

乙方：______________

乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用,。__________年______月______日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據《工傷保險條例》,，經協(xié)商達成協(xié)議如下：

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利,；

五,、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份,，律師事務所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

工傷索賠申請書篇十

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業(yè)務人員：*

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系,；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3,、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）,；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1,、《工傷認定通知書》復印件一份；

2,、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份,；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份,；

4,、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5,、《身份證》復印件一份

工傷索賠申請書篇十一

申請人：

被申請人（受傷害職工）：

請求事項

請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷,。

事實與理由

被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司,，在________車間操作工崗位工作,。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費醫(yī)藥費____________元,。

根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷,，現向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：

________年____月____日