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傷者索賠申請書篇一
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價聲明價值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 （若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單）
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 （若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單）
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,，請盡快提交對應的文件,。
1,、托運書
2、運單
3,、貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4,、貨損照片
5、索賠人身份證復印件
6,、索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（收貨人索賠時）
視案件具體情況,，我司有權(quán)要求進一步資料。
本人茲聲明,，上述事實的,。陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
傷者索賠申請書篇二
申請人：&&&&&&&&,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業(yè)務人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；
二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。
具體如下：
1,、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）,；
4,、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）,；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）,；
7,、鑒定費：300元；
8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸,；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：***二0一x年二月二十日
傷者索賠申請書篇三
賠償請求人：盧某某,，男,，漢族，196x年x月xx日出生,，貴州省xx縣人,。住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組xx號。聯(lián)系電話：15120xxxxx
委托代理人：張紹明,，貴州貴遵律師事務所律師,。
賠償義務機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路,。
法定代表人：xxx 職務：檢察長,。
請求事項：
1、請求賠償義務機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元,；
2、請求賠償義務機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元,。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人,，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元,。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留,，后于同年8月15日批準逮捕,。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘,，暴力傷害,，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后,，20xx年6月11日,，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定,，并已經(jīng)兌現(xiàn),。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,，且經(jīng)申請人多方反映無果,。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件,、不起訴或者判決宣告無罪的,，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的,。,，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定,，現(xiàn)提出申請,，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年x月x日
