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肝血管瘤 診斷篇一

肝臟的基本功能

(一)肝臟的代謝功能 蛋白質(zhì)代謝：全部清蛋白,、部分球蛋白,、多種凝血因子由肝細(xì)胞合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定,。餐后血糖>8.25mmol／l時(shí),，肝細(xì)胞攝取葡萄糖，合成肝糖原貯存起來,；空腹時(shí),，血糖<3.9mmol／l，肝糖原分解生成葡萄糖補(bǔ)充血糖,，肝臟還能將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖原或葡萄糖,，參與血糖調(diào)節(jié)。肝臟又是葡萄糖氧化產(chǎn)生能量的主要場所,。*脂肪代謝：在脂類的消化,、吸收、分解,、合成及運(yùn)輸?shù)却x過程中均起重要作用,。肝臟分泌的膽汁促進(jìn)脂肪乳化及脂類的消化吸收，利用脂肪酸,、糖及某些氨基酸合成脂肪,、膽固醇及磷脂。維生素及激素代謝：如脂溶性維生素的吸收必須有肝臟分泌的膽汁酸鹽參加,，激素的滅活主要在肝臟中進(jìn)行,。肝臟還參與膽紅素、鐵,、銅及其他金屬的代謝等,。

(二)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用：物質(zhì)代謝中產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)、代謝終末產(chǎn)物及進(jìn)入體內(nèi)的各種異物,、毒物或從腸道吸收來的非營養(yǎng)物質(zhì),，在肝臟內(nèi)通過氧化、還原,、水解,、結(jié)合等進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。也稱為解毒作用,。

(三)肝臟的分泌與排泄功能：肝細(xì)胞分泌膽汁，肝內(nèi)代謝產(chǎn)物以及藥物,、解毒產(chǎn)物可以隨膽汁分泌而排入腸腔,，隨糞便排出體外。

肝臟功能檢查內(nèi)容

一,、蛋白質(zhì)代謝功能檢查

肝臟參與蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝,，除r-球蛋白外的大部分血漿蛋白,，均系肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)蛋白質(zhì)合成減少,，尤清蛋白明顯,，導(dǎo)致低清蛋白血癥。凝血因子合成減少,，有出血傾向,。氨基酸代謝產(chǎn)生的氨在肝臟內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素，經(jīng)腎排出,。當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí),，尿素合成減少，血氨升高,，可表現(xiàn)為肝性腦病,。

r-球蛋白系免疫球蛋白，由b淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞所產(chǎn)生,，肝慢性炎癥時(shí)可增多,。通過血漿蛋白含量檢測及蛋白組分的分析(蛋白電泳)，凝血因子含量及血氨濃度檢驗(yàn),，可了解肝細(xì)胞有無損傷及其損傷程度,。

(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定

原理：90％以上的總蛋白(stp)和全部的清蛋白(a)是由肝臟合成,。因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標(biāo),。清蛋白每天合成約120mg／kg，半衰期15-19天,，屬于非急性時(shí)相蛋白,。總蛋白量減去清蛋白量,，即為球蛋白(g)含量,。根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計(jì)算出清蛋白與球蛋白的比值(a／g),。

測定方法：用雙縮脲法測定血清總蛋白,，顯色強(qiáng)度與蛋白種類無關(guān)。用溴甲酚綠法測定血清清蛋白,。

參考值范圍：正常成人血清總蛋白60～80g／l,，清蛋白40～55g／l，球蛋白20～30g／l,，a／g為1.5～2.5：1,。

血清總蛋白(雙縮脲法)新生兒46～70g／l，7月～1周歲51～73g／l,，1～2周歲56～75g／l,，>3周歲62～76g／l 血清清蛋白(溴甲酚綠法)新生兒28～44g／l,，<14歲38～54g／l，>60歲34～48g／l 血清總蛋白及清蛋白含量與性別無關(guān),，但和年齡相關(guān),。以下因素也可影響測定結(jié)果：①激烈運(yùn)動(dòng)：可增高4～8g／l；②體位：臥位比直立位時(shí)約低3～5g／l,；③標(biāo)本溶血：④含脂類較多的乳糜標(biāo)本,。

臨床意義：由于肝功能有強(qiáng)大代償能力及清蛋白半衰期較長，因此肝臟病變往往達(dá)到一定程度和一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白和清蛋白量的改變,，急性或局灶性肝損傷時(shí)多為正常,。用于檢測慢性肝損害，并可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能,。

1．血清總蛋白及清蛋白增高

見于血液濃縮,，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退,。全身總蛋白量并未增加,。2．血清總蛋白及清蛋白降低

血清總蛋白<60g／l，或清蛋白<25g/l稱為低蛋白血癥,。清蛋白減少常伴有r-球蛋白增加,。清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，清蛋白持續(xù)下降,，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重,，治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生,。

①合成減少：肝細(xì)胞損害影響蛋白合成,，如亞急性重癥肝炎，慢性持續(xù)性肝炎,、肝硬化,、肝癌等。②營養(yǎng)不良：如蛋白質(zhì)攝人不足或消化吸收不良,。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征,、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等,。④消耗增加：見于慢性消耗性疾病如重癥結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤等,。⑤血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過多的晶體溶液,。先天性低清蛋白血癥，少見,。

3．血清總蛋白及球蛋白增高

當(dāng)血清總蛋白>80g/l或球蛋白>35g/l,，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕乔虻鞍自龈?，其中又以r-球蛋白增高為主。①慢性肝臟疾?。喝缱陨砻庖咝月愿窝?、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化,、慢性酒精化肝病,、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān),。②m蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤,、淋巴瘤、巨球蛋白血癥等,。③自身免疫性疾?。喝鐂le、風(fēng)濕熱,、ra等,。④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾,、黑熱病,、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。

4．血清球蛋白降低：主要因合成減少①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒,；②免疫功能抑制：長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑,；③先天性低r-球蛋白血癥。

5．a(chǎn)／g倒置：清蛋白降低或球蛋白增高引起,。見于嚴(yán)重肝功能損傷及m蛋白血癥,，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化,、原發(fā)性肝癌,、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等,。

三,、膽紅素代謝檢查(一)血清總膽紅素測定

原理：可溶性結(jié)合膽紅素與偶氮染料起快相反應(yīng)，不溶解的非結(jié)合膽紅素與偶氮染料起慢相反應(yīng),。應(yīng)用茶堿和甲醇作為溶劑,，使血清中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素完全被溶解，并與重氮鹽試劑起快速反應(yīng),，即為血清中的總膽紅素（stb）,。

參考值范圍：新生兒：0～1天,，34～103umol／l。1～2天103～171umol／l,。3～5天68～137umol／l,。成人3.4～17.1umol/l 臨床意義 1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 stb<34.2umol/l為隱性黃疸或亞臨床黃疽,，34.2～171umol／l為輕度黃疸,，171～342umol／l中度黃疸，>342umol／l為高度黃疸,。

2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常<85.5umol／l,，肝細(xì)胞黃疸為17.1～171umol／l，不完全性梗阻性黃疸為171～265umol／l,，完全性梗阻性黃疸通常>342umol／l,。

3．判斷黃疸類型 若stb增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疽,，三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸,。

(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定

原理：血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變,，在1分鐘時(shí)測得的膽紅素即為結(jié)合膽紅素(cb),。總膽紅素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素(ucb),。

參考值范圍：結(jié)合膽紅素0～6.8umol／l,，非結(jié)合膽紅素1.7~10.2umol／l 臨床意義：根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型,。如cb／stb<20％提示為溶血性黃疸,，20％～50％常為肝細(xì)胞性黃疸，比值>50％為膽汁淤積性黃疸,。結(jié)合膽紅素測定有助于某些肝膽疾病的早期診斷,。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎,、失代償期肝硬化,、肝癌等，可表現(xiàn)為cb增加,，而stb正常,。

六、血清酶檢查

肝臟含數(shù)百種酶,，有些酶具有一定組織特異性,，測定酶活性可用于診斷肝膽疾病。如有些酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流,，使血清中的這些酶活性升高,，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alt)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ast),、乳酸脫氫酶(ldh),。有些酶由肝細(xì)胞合成，肝病時(shí),，酶活性降低，如凝血酶,。凝血因子ⅱ,、ⅶ、ⅸ,、x合成需維生素k,，而維生素k在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，故膽汁淤積時(shí)這些酶因子合成不足,。有些酶從膽汁中排出,，當(dāng)膽道阻塞時(shí)，排泄受阻,，致使血清中這些酶的活性升高,，如堿性磷酸酶(alp)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-gt),。有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān),，當(dāng)肝臟纖維化時(shí)，血清中這些酶活性增高,，如單胺氧化酶(mao),。因此，血清中的這些酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài),，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域,。

同工酶是指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu),、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶,，又稱同工異構(gòu)酶。這些酶存在于人體的不同組織,，或在同一組織,、同一細(xì)胞的不同細(xì)胞器中，因此同工酶測定有助于肝膽系統(tǒng)疾病的鑒別診斷,。

(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定

血清氨基轉(zhuǎn)移酶是一組催化氨基酸與α-酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類,。用于肝功能檢查主要有兩種：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt)，舊稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(gpt)。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ast),，舊稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶(got),。

alt主要分布在肝臟，其次是骨骼肌,、腎臟,、心肌等組織中，ast主要分布在心肌,，其次是肝臟,、骨骼肌和腎臟等組織中。在肝細(xì)胞中,，alt主要存在于非線粒體中,，而大約80％的ast存在于線粒體內(nèi)。由上可知alt與ast均為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶,。

正常時(shí)血清的含量很低,，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，胞漿內(nèi)的alt與ast釋放入血漿,，使血清alt與ast的酶活性升高,。肝細(xì)胞中度損傷時(shí)，alt漏出較ast多,，半衰期長,，因此alt測定反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較ast為高。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),，線粒體膜損傷,，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)ast的釋放，血清中ast／ alt比值升高,。

參考值范圍：比色法(karmen法)alt5～25卡門氏單位,，ast8～28卡門氏單位。連續(xù)監(jiān)測法(37℃)alt10～40u／l,，ast10～40u／l,，alt／ast≤1 臨床意義：(1)急性病毒性肝炎：alt與ast均顯著升高，alt升高更明顯,，alt／ast>1,，在肝炎病毒感染后l～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰,，第3～5周逐漸下降,，alt／ast比值逐漸恢復(fù)正常。在急性肝炎恢復(fù)期,，如轉(zhuǎn)氨酶不能降至正?；蛟偕仙?，提示急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎時(shí),，如在癥狀惡化時(shí),，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低,，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象,，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳,。

(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常,，alt／ast>1，若ast升高較alt顯著,，即alt／ast

(3)酒精性肝病,、藥物性肝炎、脂肪肝,、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常,，且alt／ast<1,。

(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蚪档?。

(5)肝內(nèi)、外膽汁淤積,，轉(zhuǎn)氨酶活性通常正?；蜉p度上升。

(6)急性心肌梗塞后6～8小時(shí),，ast增高,，18～24小時(shí)達(dá)高峰，與心肌壞死范圍和程度有關(guān),，4～5天后恢復(fù),，若再次增高提示梗塞范圍擴(kuò)大或新的梗塞發(fā)生。

(7)其他疾?。汗趋兰〖膊?、肺梗塞、腎梗塞,、胰腺炎,、休克。(二)堿性磷酸酶測定

原理：堿性磷酸酶(alp)在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸,。alp主要分布在肝臟,、骨骼、腎、小腸及胎盤中,，血清中alp大部分來源于肝臟和骨骼,，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一。膽道疾病時(shí)可能由于alp生成增加而排泄減少,，引起血清中alp升高,。

參考值范圍：磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(30℃)：成人40~110u/l，兒童<250u／l,。

臨床意義：(1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病,，如胰頭癌,、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化,、肝內(nèi)膽汁淤積等,，alp明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行,。累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎,、肝硬化)，alp僅輕度升高,。

(2)黃疸的鑒別診斷：①膽汁淤積性黃疸：alp和膽紅素明顯升高,，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加；②肝細(xì)胞性黃疸：膽紅素中等度增加,，轉(zhuǎn)氨酶活性很高,，alp正常或稍高,；③肝內(nèi)局限性膽道阻塞(原發(fā)性肝癌,、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)：alp明顯增高,，alt無明顯增高,，膽紅素大多正常。

(三)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測定

原理：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(ggt)舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-gt),，它是催化谷胱苷肽上γ-谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個(gè)肽或另一個(gè)氨基酸上的酶。ggt主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上,，腎臟,、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中g(shù)gt主要來自肝膽系統(tǒng),。廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng),，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí),，血清ggt增高。

參考值：硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法(37℃)：<50u／l,。

臨床意義：(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積,，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞,，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量ggt，同時(shí)癌細(xì)胞也合成ggt,，均可使ggt明顯升高,。

(2)急、慢性病毒性肝炎,、肝硬化：急性肝炎時(shí),，ggt呈中等度升高，慢性肝炎,、肝硬化的非活動(dòng)期,，酶活性正常，若ggt持續(xù)升高,，提示病變活動(dòng)或病情惡化,。(3)急、慢性酒精性肝炎,、藥物性肝炎：ggt可呈明顯或中度以上升高，alt和ast僅輕度增高,，甚至正常,。酗酒者當(dāng)其戒酒后ggt可隨之下降。

(4)其他：脂肪肝,、胰腺炎,、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等ggt亦可輕度增加,。(五)單胺氧化酶測定

原理：單胺氧化酶(mao)為一種含銅的酶,，分布在肝、腎,、胰,、心等器官，肝中mao來源于線粒體,，在有氧情況下,，催化各種單胺的氧化脫氨反應(yīng)。通過檢測底物的減少量,、氧的消耗量和nh3的生成量來確定mao的活性,。血清mao活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān),。因此臨床上常用mao活性測定來觀察肝臟纖維化程度。

參考值范圍：成人正常值為：伊藤法<30單位,，中野法23~49單位。臨床意義：

1．肝臟病變：重癥肝硬化及伴有肝硬化的肝癌：活性增高,，但對(duì)早期肝硬化反應(yīng)不敏感,。急性肝炎時(shí)多正常，伴急性肝壞死時(shí)，mao從壞死的肝細(xì)胞逸出使血清中增高。輕度慢性肝炎多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清mao增高,，表明有肝細(xì)胞壞死和纖維化形成,。

2．肝外疾病：慢性充血性心力衰竭,、糖尿病,、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、系統(tǒng)硬化癥等，或因這些器官中含有mao，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝竇長期高壓,，mao也可升高,。

甲種胎兒球蛋白測定： 蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)志物,，afp是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白,。出生后，afp的合成很快受到抑制,。當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡性病變時(shí),，有關(guān)基因重新被激活，使已喪失合成afp能力的細(xì)胞又重新開始合成,，血中afp含量明顯升高,。

參考值：對(duì)流免疫電泳法:陰性；ria或elisa法:低于20ug／l,。

臨床意義：原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌:afp增高超過300ug/l,，增高率約75％-80％；約有10％為陰性,。生殖腺胚胎癌(睪丸癌,、卵巢癌、畸胎瘤等),、胃癌或胰腺癌時(shí),，也可升高。病毒性肝炎,、肝硬化:可有不同程度的升高(20～200ug／l)。孕婦：妊娠3~4個(gè)月始升高,；7-8個(gè)月達(dá)高峰,，但多低于300ug/l。

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告（肝功正常值）

項(xiàng)目 參考范圍 單位 tp 60-85 g/l alb 35-55 g/l g 20-35 g/l a/g 1.2-2.3 tbil 2-20.5 umol/l dbil 1.7-6.8 umol/l alt 0-50 u/l ast 0-40 u/l γ-gt 0-30 u/l

肝血管瘤 診斷篇二

第1次入院記錄

王喻,，女,，4歲，漢族,，遼寧省人,，現(xiàn)住遼寧省大連市甘井區(qū)錦潤園５３樓２－３乙。于2011年07月04日入院,，當(dāng)日采集病史,，親屬陳述病史，可靠,。

主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天

現(xiàn)病史：患者于2011-06-24不明原因出現(xiàn)上腹痛,，鈍痛，自行緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部b超,，ct提示：肝臟占位性病變,。患者目前精神狀態(tài)良好,，體力情況良好,，食欲食量良好，睡眠情況良好,，體重?zé)o明顯變化,，大便正常，小便正常,。為進(jìn)一步檢查及治療入院,。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核,、瘧疾病史,，否認(rèn)手術(shù)、外傷,、輸血史,，否認(rèn)食物、藥物過敏史,，按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種,。

個(gè)人史：生于遼寧省，久居本地,，無疫區(qū),、疫情、疫水接觸史,，無牧區(qū),、礦山、高氟區(qū),、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì),、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史,。

家族史：父母健在,，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查

體溫：36.4℃,，脈搏：104次/分,，呼吸：23次/分，血壓：96/60mmhg,，身高：113cm,，體重：20kg,，體表面積：0.79m2。發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好，正常面容,，表情自如,，自主體位，神志清楚,，查體合作,。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大,。頭顱無畸形,、壓痛、包塊,、無眼瞼水腫,，結(jié)膜正常，眼球正常,，鞏膜無黃染,，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常,，外耳道無異常分泌物,，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常,。咽部粘膜正常,，扁桃體無腫大。頸軟,，氣管居中,，甲狀腺正常，無壓痛,、震顫,、血管雜音。胸廓正常,，呼吸運(yùn)動(dòng)正常,，肋間隙正常，語顫正常,。叩診清音,，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰,，雙側(cè)肺未聞及干,、濕性啰音,，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,，心尖搏動(dòng)正常,，心濁音界正常，心率104次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音,。腹部查體見?？魄闆r。肛門生殖器未見異常,。脊柱正常,，四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)正常,，四肢肌力,、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二,、三頭肌腱反射正常,，雙側(cè)膝、跟腱反射正常,，雙側(cè)babinski征陰性,。

專科檢查：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟，無壓痛,、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm,，質(zhì)硬,，邊界不清，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常,。

化驗(yàn)及特殊檢查

腹部ct（外院）提示：肝臟占位性病變,。

最后診斷：

初步診斷：

肝臟占位性病變

王政

病歷完成時(shí)間：2011-07-04 18:17

以上情況屬實(shí),患者或家屬簽名: 病程記錄

2011-07-04 18:17

王喻，女,，4歲,，未婚，遼寧省,，現(xiàn)住遼寧省大連市甘井區(qū)錦潤園５３樓２－３乙,。主因發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天于2011-07-04入院。

一,、病例特點(diǎn)如下：

1,、女性,，4歲,。

2、患者于2011-06-24不明原因出現(xiàn)上腹痛,，鈍痛,，自行緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部b超,，ct提示：肝臟占位性病變,。

3、查體：患者一般情況良好,，體溫不高,，心肺正常。?？茩z查：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm,，質(zhì)硬，邊界不清,，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常,。

4、輔助檢查:腹部ct（外院）提示：肝臟占位性病變,。

二,、擬診討論：

患者為發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天,，診斷明確為： 1.肝臟占位性病變,，現(xiàn)就其診斷討論如下：

1、肝母細(xì)胞瘤：發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天,。查體：患者一般情況良好,，體溫不高,，心肺正常。?？茩z查：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm,，質(zhì)硬,，邊界不清，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常,。該診斷的可能性大。

2,、肝癌：發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天,。查體：患者一般情況良好，體溫不高,，心肺正常,。?？茩z查：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm,，質(zhì)硬，邊界不清,，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常。有此診斷可能,。

3,、結(jié)節(jié)樣增生：發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天。查體：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟,，無壓痛、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm，質(zhì)硬,，邊界不清,，活動(dòng)度差。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,。不能除外本病,，表現(xiàn)為來源于肝臟的巨大腫瘤，病理檢查能明確診斷,，預(yù)后良好,。

進(jìn)一步完善檢查，盡可能明確診斷,，最終診斷有待術(shù)后病理檢查確定,。

三、初步診斷： 1.肝臟占位性病變

四,、診療計(jì)劃：

1,、擬查計(jì)劃

完成時(shí)間

血、尿,、便常規(guī)

2011-07-04

血生化

2011-07-04

血液腫瘤標(biāo)志物

2011-07-04

血清四項(xiàng)

2011-07-04

凝血四項(xiàng)

2011-07-04

胸部x線

2011-07-04

心電圖

2011-07-042,、治療：完善各項(xiàng)檢查，待會(huì)診后確定進(jìn)一步治療方案,。

陳迪祥主管醫(yī)生看過患者,，同意目前診斷及處理。

王政

2011-07-05 08:26陳迪祥主管醫(yī)師查房記錄

患者病情平穩(wěn),，一般情況好,，神志清，精神可,，睡眠可,，飲食可，大小便正常，查體：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟，無壓痛,、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm,，質(zhì)硬,，邊界不清，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常,。陳迪祥主管醫(yī)師查房：完善術(shù)前檢查，擇日手術(shù),。

王政

2011-07-06 09:58劉洲祿主診醫(yī)師查房記錄

時(shí)間：2011年07月06日

地點(diǎn)：小兒外科病區(qū)醫(yī)生學(xué)習(xí)室

參加人員:陳迪祥主管醫(yī)師,、劉洲祿主診醫(yī)師、全體經(jīng)治醫(yī)師

經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷:（略）

劉洲祿：患者腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm,，質(zhì)硬，邊界不清,，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常。劉洲祿主診醫(yī)師查房：同意目前處理，擇日手術(shù),。

王政

2011-07-07 09:59

患者一般情況好,，未訴不適。?？魄闆r同入院,，肝膽脾臟mri：肝內(nèi)外膽管、胰管未見異常狹窄或擴(kuò)張,，所見脾臟,、膽囊、胰腺和腎上腺未見異常,，肝門及所見腹膜后未見異常增大淋巴結(jié)影,。[印象]肝左右葉交界區(qū)多血供腫塊，考慮：惡性腫瘤,，以肝母細(xì)胞瘤可能性大,，不能完全除外少見肝臟惡性腫瘤。超聲(腹部)(2011-7-6)檢查結(jié)果：肝臟形態(tài)飽滿,，肝左葉上段見一稍低回聲腫塊,，大小約6.9cmx4.0cm，邊界清楚,，余肝實(shí)質(zhì)回聲均勻,，門靜脈主干不寬，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張,。[印象]肝內(nèi)實(shí)性占位,，考慮惡性不除外。

王政

2011-07-11 08:06術(shù)前小結(jié)

患者王喻,，2011年07月04日因發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天入院,。

術(shù)前診斷：1.肝臟占位性病變

診斷依據(jù)：

1、女,，4歲,；

2、發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天,；

3,、查體：患者一般情況良好，體溫不高,，心肺正常,。專科檢查：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm，質(zhì)硬,，邊界不清,，活動(dòng)度差。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,；

4,、輔助檢查： 腹部ct提示：肝臟占位性病變。肝膽脾臟mri考慮：惡性腫瘤,，以肝母細(xì)胞瘤可能性大,，不能完全除外少見肝臟惡性腫瘤。超聲(腹部)檢查結(jié)果：肝內(nèi)實(shí)性占位,，考慮惡性不除外,。

手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證： 患者診斷肝臟占位性病變，有手術(shù)適應(yīng)證,，無明顯的手術(shù)禁忌證,。

術(shù)前準(zhǔn)備： 備皮、配血,、向病人及家屬交代病情,，病人及家屬同意手術(shù)并簽字。手術(shù)日期及參加人員：2011年07月12日,，參加人員劉洲祿主診診醫(yī)師,、王政主管醫(yī)師、苗連峰醫(yī)師等,。

手術(shù)方式：剖腹探查、肝臟腫瘤切除術(shù),、備左半肝切除術(shù)

術(shù)中注意事項(xiàng)及處理： 剖腹探查術(shù),，具體術(shù)式待術(shù)中探查情況而定，有肝臟腫瘤切除術(shù)可能,、有左三葉切除可能,，有左半肝切除術(shù)可能。

術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥： 感染，出血,，肝創(chuàng)面滲液,，膽瘺，腹膜炎形成,。

術(shù)后處理：休息,，靜脈應(yīng)用抗生素。

王政

2011-07-11 08:29術(shù)前討論

時(shí)間：2011年07月11日 08時(shí)31分

地點(diǎn)： 小兒外科學(xué)習(xí)室

參加人員： 劉洲祿,、王政,、陳迪祥、肖元宏,、蘇剛,、苗連峰等

首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病情，陳迪祥： 患者病情平穩(wěn),，一般情況好,，神志清，精神可,，睡眠可,，飲食可，大小便正常,，查體：腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm,，質(zhì)硬，邊界不清,，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常。輔助檢查：超聲,、ｃｔ及mri均提示肝內(nèi)實(shí)性占位,，考慮惡性不除外,。安排明日手術(shù)。

劉洲祿：患者腹部平坦,，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟，無壓痛,、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm,，質(zhì)硬,，邊界不清，活動(dòng)度差,。肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及,，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音,。腸鳴音正常,。輔助檢查：超聲、ｃｔ及mri均提示肝內(nèi)實(shí)性占位,，考慮惡性不除外,。同意明日手術(shù)。

其他人員無異議,。

王政

手術(shù)記錄

手術(shù)日期： 2011-07-1

2手術(shù)前診斷： 1.肝臟占位性病變 手術(shù)后診斷： 1.左側(cè)肝臟腫瘤 手術(shù)名稱：剖腹探查,、肝左外葉并腫瘤切除、腹腔引流術(shù) 術(shù)者：劉洲祿助手1：王政助手2：苗連峰

麻醉方法：全麻

麻醉醫(yī)師：楊靜

手術(shù)經(jīng)過： 實(shí)施麻醉,，仰臥位,，碘伏常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌巾,，取上腹部橫切口長約15cm,，切開皮膚、皮下組織,。切開腹壁諸層肌肉及腹膜進(jìn)入腹腔,。探查：無腹水，腫物肝臟左側(cè)內(nèi)外葉之間,，7.0cmx8.0cm,，突出肝臟膈面，與膈肌有粘連,，向右擠壓左內(nèi)葉組織,，與左外葉關(guān)系密切，腫物質(zhì)韌,，有包膜,。右肝未見異常，膽囊及肝門部未見異常,，胰腺,、脾臟未見異常，胃腸道及腸系膜未見異常,，腹膜及盆腔未見異常,。決定行肝左外葉并腫瘤切除術(shù)。

手術(shù)：切開鐮狀韌帶,，切開左三角韌帶,，于粘連處切開部分膈肌腹膜，使左肝游離,。適當(dāng)游離肝門部向左側(cè)縱深,，切斷通向左外葉的膽管、動(dòng)脈及門靜脈的分支,，沿腫瘤包膜外銳性加鈍性分離,，結(jié)扎小膽管及小血管等管狀結(jié)構(gòu)，保護(hù)肝中靜脈,，游離左側(cè)膈肌腳部,，將腫瘤及肝臟左外葉一并切除離體，檢查腫瘤包膜完整,。于保留左內(nèi)葉肝臟創(chuàng)面,、后腹膜創(chuàng)面、膈肌創(chuàng)面均予以徹底止血,，局部電灼以防淋巴瘺,。生理鹽水沖洗腹腔，查無活動(dòng)性出血,、器械紗布如數(shù),，肝切緣創(chuàng)面以腦耳膠噴涂，外覆蓋強(qiáng)生止血紗布一塊,，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面,。留置引流管一枚。0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合腹膜,、腹壁諸層肌肉及腱膜組織,，4-0可吸收線連續(xù)縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合切口,。術(shù)終,。

麻醉滿意,，術(shù)中順利，出血200ml,，患兒安全返回病房,，切除的腫瘤標(biāo)本送病理檢查。王政

2011-07-1

22011-07-12 17:16術(shù)后病程記錄

患者在全麻下行剖腹探查,、肝左外葉并腫瘤切除,、腹腔引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過見手術(shù)記錄,。術(shù)后予休息,，心電監(jiān)測，靜脈輸液治療,?；夭》亢筝斖图t細(xì)胞2單位。

王政

2011-07-13 08:19陳迪祥主管醫(yī)師查房記錄

患者術(shù)后第一天,，病情平穩(wěn),，一般情況好，神志清,，精神可,，小便正常，查體：體溫不高,，心肺正常,，腹部切口包扎固定良好，清潔干燥,，腹腔引流管通暢,，引流出血性液體約17ml，腸鳴音無,。陳迪祥主管醫(yī)師查房：同意目前處理,。

王政

2011-07-14 08:25劉洲祿主診醫(yī)師查房記錄

患者術(shù)后第二天，一般情況好,，神志清,，精神可，小便正常,，查體：體溫不高,，心肺正常，腹部切口包扎固定良好,，清潔干燥,，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約20ml,，腸鳴音弱,。劉洲祿主診醫(yī)師查房：同意目前處理,。

王政

2011-07-15 08:49

患者術(shù)后第三天，一般情況好,，神志清,，精神可,，小便正常,，有排氣，未排便,，查體：體溫不高,，心肺正常，今日換藥可見腹部切口干燥,，無紅腫,，無滲出，腹腔引流管通暢,，引流出血性液體約24ml,，腸鳴音正?？陕劶啊Ｌ幚硪庖姡和Ｎ改c減壓,、尿管,、心電監(jiān)護(hù)，余治療繼續(xù),。

王政

2011-07-18 08:19

患者術(shù)后第六天,，病情平穩(wěn),，一般情況好，未訴不適,。查體：體溫不高,，心肺正常，腹部切口敷料干燥,，無紅腫,，無滲出，腹腔引流管通暢,，引流出血性液體約24ml,，腸鳴音正常可聞及,。病理(常規(guī))(2011-7-18)檢查結(jié)果：肝（左外葉）肝細(xì)胞及小膽管增生,，其中見纖維條索及擴(kuò)張的血管，符合局灶性結(jié)節(jié)狀增生,，大小5.5x5x3cm,。繼續(xù)目前治療,。王政

2011-07-19 08:31

患者術(shù)后第七天，一般情況好,，未訴不適,。查體：體溫不高,，心肺正常，今日換藥可見腹部切口干燥,，無紅腫,，無滲出，腹腔引流管通暢,，引流出血性液體約少量,，拔出腹腔引流，腸鳴音正?？陕劶?。繼續(xù)目前治療。

王政

2011-07-22 08:16

患者肝左外葉及腫瘤切除術(shù)后,，一般情況良好,，體溫不高，心肺正常,，腹部切口無感染,，一期愈合，腸鳴音正?？陕劶?。病理(常規(guī))檢查結(jié)果肝（左外葉）局灶性結(jié)節(jié)狀增生。囑其回家后注意休息,，注意局部清潔衛(wèi)生,，注意飲食，3個(gè)月后復(fù)查,。

王政

2011-07-22 08:17出院記錄

患者王喻,女,4歲,因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天”于2011年07月04日收入小兒外科病區(qū),，于2011-07-22出院，共住院18天。

入院時(shí)情況：患者于2011-06-24不明原因出現(xiàn)上腹痛,，鈍痛,，自行緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部b超,，ct提示：肝臟占位性病變,。患者目前精神狀態(tài)良好,，體力情況良好,，食欲食量良好，睡眠情況良好,，體重?zé)o明顯變化,，大便正常，小便正常,。為進(jìn)一步檢查及治療入院。查體：患者一般情況良好,，體溫不高，心肺正常,。?？茩z查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張,，腹部柔軟,，無壓痛、反跳痛,。上腹偏右部觸及包塊,，直徑6cm，質(zhì)硬,，邊界不清,，活動(dòng)度差。

肝臟肋緣下可及3.0cm,，劍突下可及6.0cm,。脾臟未觸及，murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛,，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,。

入院診斷：1.肝臟占位性病變

住院診治經(jīng)過： 患者因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天”入院,。入院后完善各項(xiàng)檢查，并于2011-07-12全麻下行剖腹探查、肝左外葉并腫瘤切除,、腹腔引流術(shù),。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好,，無院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥,。

出院時(shí)情況： 患者肝左外葉及腫瘤切除術(shù)后，一般情況良好,，體溫不高,，心肺正常，腹部切口無感染,，一期愈合,，腸鳴音正常可聞及,。病理(常規(guī))檢查結(jié)果肝（左外葉）局灶性結(jié)節(jié)狀增生,。

出院診斷：1.肝（左外葉）局灶性結(jié)節(jié)狀增生。

出院醫(yī)囑：囑其回家后注意休息,，注意局部清潔衛(wèi)生,，注意飲食，3個(gè)月后復(fù)查,。王政

肝血管瘤 診斷篇三

肝臟穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

第一例肝穿刺抽吸術(shù)記錄于1883年,，隨后于1923年報(bào)道了第一例作為診斷用途的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)。從那時(shí)起這項(xiàng)技術(shù)不斷改進(jìn),，經(jīng)歷了50年后已成為肝病研究的一項(xiàng)核心技術(shù),。這項(xiàng)操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并發(fā)癥的低發(fā)生率使得肝臟穿刺活檢術(shù)得到廣泛使用。

1.肝臟穿刺活檢術(shù)的意義及適應(yīng)癥

不明病因?qū)W的急性肝炎,，包括可能的藥物相關(guān)性肝炎,，長期以來被認(rèn)為是經(jīng)皮肝穿的適應(yīng)癥，但對(duì)典型的急性病毒性肝炎來說肝活檢通常不是必需的,。肝穿刺活檢術(shù)在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈爭論,，然而，隨著新的抗病毒治療方法的采用,，穿刺組織學(xué)檢查對(duì)評(píng)估治療質(zhì)量及病人對(duì)藥物的反應(yīng)方面具有重要價(jià)值,。

通過血清聚合酶鏈反應(yīng)檢測陽性確診的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治療時(shí)應(yīng)該經(jīng)過肝穿,。即使病人的轉(zhuǎn)氨酶正常也需要經(jīng)過肝穿,，因?yàn)閾?jù)報(bào)道50%的活動(dòng)性肝病患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。對(duì)一個(gè)病例來說肝穿樣本對(duì)評(píng)估肝炎活動(dòng)指數(shù)（一種漸進(jìn)性炎癥/纖維化評(píng)分系統(tǒng)）及判定復(fù)合性因素如酒精性肝病和血吸蟲性肝病是十分有用的,。不幸的是單純肝穿樣本的組織學(xué)檢查和轉(zhuǎn)氨酶的監(jiān)測無法預(yù)測疾病的進(jìn)展,。因此,，每2或3年重復(fù)取樣對(duì)評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后是需要的。

對(duì)鐵蛋白增高的病人或懷疑有銅代謝障礙病癥的病人,，盡管遺傳學(xué)分析能幫助鑒別遺傳性的肝豆?fàn)詈俗冃酝渌蛩卦斐傻蔫F超負(fù)荷,，肝穿活檢標(biāo)本能提供肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的物質(zhì)做鐵和銅的檢測?；顧z物質(zhì)的培養(yǎng)能幫助感染的診斷如結(jié)核桿菌感染,。

有肝內(nèi)膽汁淤積如原發(fā)性膽汁性肝硬變（pbc）和原發(fā)性硬化性膽管炎(psc)的病人是否需要作肝穿頗有爭論。一方面,，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性增高的抗線粒體抗體(ama)滴度可以明確pbc的診斷（即使病人沒有其他pbc的癥狀或體征）,，這意味著肝穿對(duì)于早期典型的pbc病人（即具有膽汁淤積的中年婦女）不是必須的。另一方面,，對(duì)進(jìn)展期疾病肝穿在評(píng)估疾病等級(jí)方面有價(jià)值,。psc相關(guān)的膽汁淤積通常通過逆行胰膽管造影術(shù)(ercp)或mri膽管造影術(shù)來診斷，而且有診斷意義的組織學(xué)特征在穿刺針取出的樣品中通常見不到,。

同對(duì)感染性疾病如結(jié)核的診斷有幫助一樣,，肝穿活檢對(duì)酒精相關(guān)性肝病的診斷和處理也常常有幫助。肝穿還可以幫助對(duì)部分不明原因發(fā)熱的確診,，對(duì)存儲(chǔ)障礙的診斷也有幫助,。

肝穿還常常對(duì)肝臟酶學(xué)異常的調(diào)查有幫助，但必須綜合考慮,，配合其他方式的檢查，同時(shí)應(yīng)具體病人具體分析,。例如,，針對(duì)一項(xiàng)孤立的堿性磷酸酶增高的80歲病人同25歲病人會(huì)有很大不同。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性的增高被視做酒精性肝損害的一項(xiàng)靈敏指標(biāo),，然而,，一項(xiàng)孤立的ggt增高與主要的肝臟病理學(xué)改變是不相關(guān)的，因此單純ggt增高不足以作為肝穿的適應(yīng)癥,。

經(jīng)皮肝穿在對(duì)肝臟損害病灶的診斷上很大程度依賴臨床情況,，很多惡性肝細(xì)胞癌的病人通過b超掃描、ct檢查及血清甲胎蛋白水平的測定可以作出診斷（在肝硬變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的占位性病變）,。與此類似,，一個(gè)有結(jié)腸腫瘤切除手術(shù)病史的病人，肝臟出現(xiàn)了一個(gè)孤立性的病灶,，同時(shí)有血清癌胚抗原的增高,，可能的切除后轉(zhuǎn)移的診斷不一定要求對(duì)病灶進(jìn)行活檢才能作出。從理論上說,，肝穿還有導(dǎo)致腫瘤沿穿刺針道傳播的危險(xiǎn),，但這種危險(xiǎn)性有多大目前還不清楚。現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)也能幫助確定肝臟損害病灶的類型，如 和灶性結(jié)節(jié)性增生,，在這些情形中,，一些專家認(rèn)為當(dāng)惡性腫瘤位置表淺時(shí)，穿刺后出血的危險(xiǎn)性最大,，因此建議在對(duì)腫瘤組織取樣前穿刺針應(yīng)經(jīng)過正常肝組織,。對(duì)懷疑血管瘤而要求取組織做組織學(xué)檢測的病例，細(xì)針抽吸活組織穿刺術(shù)是一個(gè)安全的方法,。肝臟移植后肝活檢的應(yīng)用在不斷增加,，對(duì)各個(gè)肝移植單位來說運(yùn)用組織學(xué)檢測的策略有所不同。一些單位在移植后7天進(jìn)行活檢以評(píng)估急性排斥反應(yīng),，而另一些單位每年做一次檢查性穿刺以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,。肝穿刺活檢術(shù)在診斷遺傳性巨細(xì)胞病毒感染及評(píng)估復(fù)發(fā)性疾病上也有一定的價(jià)值。

在科研方面運(yùn)用肝活檢技術(shù)存在爭論,，但毫無疑問一直以來這項(xiàng)技術(shù)為一些領(lǐng)域如丙型肝炎疾病進(jìn)展及新藥開發(fā)方面的研究,，提供了價(jià)值無法衡量的資料。我們認(rèn)為這些活檢術(shù)的運(yùn)用應(yīng)在局部道德規(guī)范委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的地方才能施行,。對(duì)一些病人從該操作中得不到絲毫益處而只能獲得危險(xiǎn)的情況,，應(yīng)該作到讓病人完全知情并簽署書面同意書。

2.肝穿活檢的禁忌癥

很多經(jīng)皮肝穿的禁忌癥是在早年肝活檢遠(yuǎn)未象現(xiàn)在這樣得到廣泛應(yīng)用時(shí)研究制定的,，這些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技術(shù)之前,，采用大直徑穿刺針時(shí)進(jìn)行的。盡管這些禁忌癥多是一些在醫(yī)學(xué)教科書里已被引用的普通常識(shí),，但沒有太多的證據(jù)支持它們,。

2.1 不配合的病人 在經(jīng)皮肝穿操作過程中病人必須配合，因?yàn)楫?dāng)穿刺針在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí),，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肝臟及被膜的撕裂,，隨后猛烈出血。如果病人很害怕,，那么安定類鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該考慮使用,，不會(huì)增加危險(xiǎn)性。如果病人還是無法配合,，但肝穿的益處超過對(duì)病人的危險(xiǎn)性,，那么應(yīng)考慮在全麻下進(jìn)行肝穿。

2.2 肝外膽道阻塞 肝外膽道阻塞通常被認(rèn)為是肝穿的禁忌癥,，因?yàn)闀?huì)帶來很多并發(fā)癥如疼痛,、膽汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡,。而且,，一項(xiàng)研究表明經(jīng)皮肝穿后明顯的并發(fā)癥發(fā)生率為4%,，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為至少2%（包括膽汁性腹膜炎）。隨著目前影象技術(shù)的開展（特別是ercp和mri膽道造影）,，在膽道梗阻情況下的肝穿刺活檢只應(yīng)在對(duì)診斷存在疑問以及利大于弊時(shí)才應(yīng)施行,。在這些情況下經(jīng)頸靜脈途徑是較好的方法。2.3 細(xì)菌性膽管炎 膽管炎因?yàn)榭烧T發(fā)肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列為相對(duì)禁忌癥,。但是,，如果在膽道感染時(shí)施行肝穿，將肝穿組織送培養(yǎng),，可以得到十分有用的細(xì)菌學(xué)資料,，特別是在需要明確結(jié)核或不明原因發(fā)熱時(shí)。正常肝臟在肝穿術(shù)后出現(xiàn)細(xì)菌感染是普遍認(rèn)同的現(xiàn)象,，其發(fā)生率高達(dá)全部穿刺量的14%,。這些發(fā)現(xiàn)肯定了在肝穿過程中有傳播感染的危險(xiǎn)。

2.4 異常凝集指數(shù) 對(duì)于異常凝集指數(shù)在什么水平將成為經(jīng)皮肝穿術(shù)的禁忌癥存在著較大的分歧,，很多調(diào)查者指出穿刺部位出血的程度（通過腹腔鏡觀察）與外周血的凝集參數(shù)不相關(guān),，隨后又指出，是當(dāng)這些參數(shù)適當(dāng)增高的情況下,。部分調(diào)查者假定這種肝臟出血時(shí)間的不一致是由于核心被抽出后,，肝臟本身固有的彈性使針道塌陷，以及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)局部高濃度的凝血因子造成的,。但應(yīng)該牢記在心的是肝臟盲穿過程中穿刺的不僅僅是肝組織,，還包括皮膚、皮下組織（偶爾還有其他臟器）可以出血,，因此,，外周凝血參數(shù)還是應(yīng)該考慮在內(nèi)。

肝穿對(duì)血友病病人確定肝臟損害的程度及判斷丙型病毒性肝炎的治療效果是有用的,，當(dāng)濃縮抑制因子缺乏時(shí)，如果凝血機(jī)制的異常能在活檢前或活檢后24小時(shí)糾正,，肝臟活檢也是安全的,。

凝血酶原時(shí)間 幾項(xiàng)大型的研究沒有能夠證明凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長4秒時(shí)，出血的危險(xiǎn)性增加,，至今最大規(guī)模的經(jīng)皮肝穿回顧性研究,，未能說明凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長7秒與出血并發(fā)癥的出現(xiàn)有相關(guān)性。比較而言,，很多其他的研究,，已經(jīng)用廣泛的證據(jù)確證了凝血病病人有經(jīng)皮肝穿后的出血傾向。1991年英國胃腸病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)了英聯(lián)邦189個(gè)健康地區(qū)的肝穿實(shí)踐,，顯示出如果國際標(biāo)準(zhǔn)定量（inr）增高,，出血更普遍,。當(dāng)inr在1.3~1.5之間時(shí)，出血發(fā)生率為3.3%,，而當(dāng)inr〉1.5時(shí)發(fā)生率為7.1%,。這就說明了大約90%的出現(xiàn)出血的病人，其inr值〈1.3,，而且補(bǔ)充凝血因子達(dá)到正常inr值或凝血酶原時(shí)間也不能保證病人操作后不出血,。血小板減少癥 從發(fā)表的文獻(xiàn)來看，血小板減少癥成為經(jīng)皮肝穿禁忌癥的水平?jīng)]有確定,，一位權(quán)威將血小板計(jì)數(shù)水平定在高于100000/mm3 ,而另一機(jī)構(gòu)如梅歐醫(yī)院認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)低至56000/mm3也是安全的,。大多數(shù)人認(rèn)同的英聯(lián)邦教科書要求血小板計(jì)數(shù)高于80000/mm3，而對(duì)大多數(shù)英聯(lián)邦中心的調(diào)查表明血小板計(jì)數(shù)高于50000/mm3就可以了,。一項(xiàng)對(duì)87例病人的研究發(fā)現(xiàn),，那些血小板計(jì)數(shù)低于60000/mm3的病人比血小板計(jì)數(shù)高于此水平的病人，在經(jīng)皮肝穿后明顯地較易出血,。這項(xiàng)分界依然缺乏依據(jù),，而且也不能用血小板的功能來說明。

脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少癥,，與骨髓造血功能障礙引起的血小板減少癥對(duì)出血影響的比較,，在我們的知識(shí)范圍，沒有進(jìn)行深入的研究,。

血小板計(jì)數(shù)的絕對(duì)值對(duì)確定出血的危險(xiǎn)性不是決定性的,，因?yàn)榇蠹叶颊J(rèn)識(shí)到即使凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)均正常的病人，也會(huì)有嚴(yán)重紊亂的凝血時(shí)間,。不過,，能安全耐受經(jīng)皮肝穿的血小板計(jì)數(shù)的最小值為60000/ mm3是不容置疑的。

血小板功能與出血時(shí)間 在進(jìn)行肝穿操作之前檢測出血時(shí)間（bt）在亞洲比在美洲普遍得多（73比36%）11,。我們的調(diào)查顯示出血時(shí)間在英聯(lián)邦中心肝穿前很少查,，盡管幾位權(quán)威將在侵入性檢查前一周服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物確認(rèn)為禁忌癥，就我們的認(rèn)識(shí)來說,，還沒有令人信服的證據(jù)說明這種情況是經(jīng)皮肝穿的禁忌癥,。

腎功能不全的病人常常有血小板功能的異常，晚期腎功能衰竭病人經(jīng)皮肝穿術(shù)后出血的危險(xiǎn)性高達(dá)50%,，與出血時(shí)間無關(guān),。一項(xiàng)同樣的研究顯示肝移植受者出血時(shí)間大于10分鐘（正常上限），比那些出血時(shí)間小于10分鐘者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高,。

還有幾個(gè)其他的因素影響血小板功能,，也或多或少地影響出血時(shí)間，這個(gè)在不同操作者之間產(chǎn)生的結(jié)論有相當(dāng)大變化的事實(shí),，使得出血時(shí)間作為衡量出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)很難解釋得通,?；始颐赓M(fèi)醫(yī)院可以說明在一組肝硬化病人當(dāng)中，那些出血時(shí)間異常的（約42%）比出血時(shí)間正常的病人（58%）,，更有可能合并有明顯的低血小板計(jì)數(shù),，延長的凝血酶原時(shí)間，增高的血尿素氮和血清膽紅素,。

膽紅素濃度與血小板計(jì)數(shù)一樣與出血時(shí)間呈非依賴性相關(guān),，盡管后者的相關(guān)性弱一些，而且血清膽紅素濃度也可能僅是嚴(yán)重肝病的反應(yīng)性指標(biāo),。

2.5 腹水 許多文獻(xiàn)中認(rèn)為大量腹水是經(jīng)皮肝臟穿刺的禁忌癥,。其原因既有因腹壁與肝臟相距較遠(yuǎn)難以獲取病理樣本，也有可能會(huì)造成難以控制的肝臟大出血,。盡管這些原因看上去很明顯,，但尚未的得到隨機(jī)，對(duì)照的臨床試驗(yàn)的證實(shí),。然而,，有證據(jù)表明，存在腹水時(shí),，在ct或超聲引導(dǎo)下的肝臟活檢并不影響并發(fā)癥的發(fā)生率,。

盡管以上研究結(jié)果，對(duì)于有大量腹水的病人行肝臟穿刺檢查,，通常有幾種選擇,，最明顯應(yīng)該采用的是在經(jīng)皮肝臟穿刺之前行腹水穿刺術(shù)。其他選擇包括影像引導(dǎo)穿刺,，經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺或腹腔鏡下活組織檢查,。

2.6囊性病變 現(xiàn)代影像技術(shù)能定性肝臟的良性囊性病變，因而能避免許多病例的穿刺檢查,，肝內(nèi)良性病變可能涉及許多結(jié)構(gòu),，包括膽管，因而會(huì)使肝穿后有發(fā)生膽汁性腹膜炎的可能,。囊性病變作為經(jīng)皮肝臟穿刺的禁忌癥,，最常被引用的是棘球蚴病，因?yàn)榻?jīng)腹穿刺會(huì)有發(fā)生播散和過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),。囊性病變治療的最新進(jìn)展表明似乎不再如此，用19-22g穿刺針在超聲引導(dǎo)行包囊穿刺被證明是安全的,，既能用來診斷,，也能通過注入高滲生理鹽水和/或無水乙醇配合阿苯達(dá)唑進(jìn)行治療。

2.7 淀粉樣變性 應(yīng)用肝臟活組織檢查診斷肝淀粉樣變性始于1928年,。volwiler 和jones報(bào)道了第一例肝淀粉樣變性穿刺后因出血導(dǎo)致死亡,。其后有關(guān)肝淀粉樣變性的病人穿刺檢查后出血的進(jìn)一步報(bào)道使其成為了經(jīng)皮肝臟穿刺的禁忌癥,。沒有人進(jìn)行大型對(duì)照實(shí)驗(yàn)來確證是什么造成了肝淀粉樣變性的病人肝穿后出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。然而,，1961年有一小部分肝淀粉樣變的肝穿報(bào)道,。18例病人中，1例出現(xiàn)肝內(nèi)出血,，而被保守治療,。stauffer 和同事們認(rèn)為肝穿是確診肝臟淀粉樣變性的有效方法，當(dāng)然在確定肝臟腫大的病原學(xué)原因上,，也是很有用途的,。然而，如果淀粉樣變性的診斷已經(jīng)確定,，或高度懷疑之,，最好行經(jīng)皮肝臟穿刺檢查，而不是其他良性操作,，如直腸活檢,。

3.肝穿的種類

3.1 經(jīng)皮肝穿 經(jīng)皮肝穿的分類是根據(jù)穿刺進(jìn)針的部位，穿刺是采用盲穿還是引導(dǎo)下穿刺的方式,，以及穿刺后針道是否充填,。經(jīng)胸腔（經(jīng)胸膜或經(jīng)體壁）和經(jīng)肋緣下肝穿。在這些方法中病人都取平臥位,，肝臟的邊界通過叩診或超聲顯像定位,，很多病例都是取腋中線位置肋間隙的下一肋上緣，局部浸潤麻醉后做一深達(dá)真皮層的小切口,，然后從肋間隙進(jìn)針,，病人在呼氣位屏氣，隨后的操作視穿刺針是抽吸針還是切割活檢針而定,。

如果病人在肋緣下肝臟明顯增大,，那么進(jìn)針的方式應(yīng)為經(jīng)肋緣下。經(jīng)胸腔穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率（4.1%）稍高于經(jīng)肋緣下（2.7%）,?；顧z操作結(jié)束后，病人應(yīng)保持右側(cè)臥位或平臥位,，血壓脈搏應(yīng)定時(shí)測量以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,。

3.2盲穿及引導(dǎo)下肝臟活檢術(shù) 盲穿是指早期在抽取肝臟樣本前沒有影像學(xué)定位的穿刺方法。引導(dǎo)下活檢術(shù)可以定義為肝穿刺活檢是在肝臟的實(shí)時(shí)圖像下進(jìn)行的,，不管成像方式是b超,、ct還是mri。因此,，引導(dǎo)下穿刺能接近更深的肝實(shí)質(zhì),，能夠避免穿刺到臨近器官,，還能將肝臟的損害病灶適當(dāng)?shù)販?zhǔn)確定位，圖像引導(dǎo)下的肝臟活檢術(shù)存在爭論,，還將進(jìn)一步討論,。

3.3 充填式肝臟活檢術(shù) 充填式肝臟活檢術(shù)是經(jīng)皮方式上的改進(jìn)，1984年首次報(bào)道,，當(dāng)病人有凝血機(jī)制損害而又不能采用經(jīng)頸靜脈方式時(shí),，可作為一種備選方式。在這項(xiàng)技術(shù)中肝臟標(biāo)本仍然是用傳統(tǒng)的切割活檢針取得,，僅當(dāng)充填器里的肝臟樣品取走時(shí)在肝內(nèi)遺留一個(gè)外鞘,，當(dāng)病人在呼氣位屏氣時(shí)將一條塑膠套管插入外鞘，注入明膠或泡沫膠的同時(shí)拔出外鞘,。

3.4 經(jīng)靜脈（經(jīng)頸靜脈）肝臟活檢術(shù) 肝病病人普遍存在凝血障礙,，在這種情況下的活檢方式存在爭論，在嚴(yán)重凝血障礙的情況下應(yīng)避免行經(jīng)皮肝穿術(shù),，因?yàn)橛谐鲅奈ｋU(xiǎn),，盡管這種危險(xiǎn)的程度在相當(dāng)多的研究中沒有詳細(xì)說明。經(jīng)靜脈肝臟活檢術(shù)首次在1964年報(bào)道,，這項(xiàng)技術(shù)通常采用經(jīng)頸靜脈方式而很少采用經(jīng)股靜脈方式,。操作應(yīng)在具有電視熒光檢查系統(tǒng)及心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)管室進(jìn)行，因?yàn)楫?dāng)導(dǎo)管經(jīng)過右心房時(shí)有誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn),。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管通常取右側(cè),，通過介入技術(shù)將外鞘插入，一條45cm長的導(dǎo)管在x線透視的引導(dǎo)下經(jīng)過右心到達(dá)下腔靜脈,，在導(dǎo)管上裝上靜脈活檢針并將其導(dǎo)入肝靜脈,，注入造影劑檢查定位，當(dāng)病人屏氣時(shí)活檢針從導(dǎo)管末端彈出1-2cm,，肝臟組織就留在針內(nèi),，當(dāng)活檢針還在肝內(nèi)時(shí)用接在另一端的注射器吸取。

3.5 腹腔鏡下肝臟活檢術(shù) 這項(xiàng)技術(shù)業(yè)已成熟并得到廣泛應(yīng)用,。在英國它常用在腹腔鏡常規(guī)檢查術(shù)中對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行活檢,，亦用在適合經(jīng)靜脈活檢而未能采用的病人，凝血參數(shù)異常的病人,，以及既有肝臟損害病灶又有凝血障礙的病人,，而活檢組織學(xué)診斷在對(duì)病人的處理上是必不可少的。一些美國的醫(yī)院在門診病人中實(shí)施腹腔鏡下肝臟活檢,，而在日本的一些醫(yī)院有超過50%的肝臟活檢是采用腹腔鏡方式,。腹腔鏡下肝穿的并發(fā)癥包括腹腔鏡手術(shù)本身的并發(fā)癥

4.肝臟穿刺的并發(fā)癥

疼痛可能是最常發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)30%，中等至嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率分別為3%和1.5%,。大約3%的肝穿病人伴隨疼痛出現(xiàn)有低血壓及血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，而且迷走神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)需要給予阿托品治療,。嚴(yán)重出血（指血紅蛋白下降超過20g/l）占全部操作的0.35-0.5%,，然而病人中亞臨床出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于這個(gè)百分比，有多達(dá)23%的病人存在有肝穿后24小時(shí)通過b超檢測出的肝內(nèi)或肝被膜下血腫,。這些血腫通常很小,，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的出血性休克等危害。膽道出血出現(xiàn)于0.05%的病人,，病人出現(xiàn)膽絞痛,、黃疸和黑色便，動(dòng)脈血栓形成幾乎未見報(bào)道,。

誤穿其他內(nèi)臟的發(fā)生率在0.01-0.1%之間,。穿刺到肺、結(jié)腸,、腎和膽囊合并有氣胸,、胸腔積液及皮下氣腫是容易確定的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)密切監(jiān)視,。

其他確定的并發(fā)癥包括敗血癥,，麻醉反應(yīng)，穿刺針斷裂,、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺,、肝被膜穿孔、短暫性室上性心動(dòng)過速,、腹痛等,。

5.肝穿活檢操作

5.1 承諾 在進(jìn)行活檢前，應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的規(guī)定讓病人簽署知情同意書,。同意書應(yīng)盡可能用病人的母語,，如果無法做到，應(yīng)通過良好的翻譯人員確保病人能充分了解穿刺活檢過程的風(fēng)險(xiǎn)和益處及穿刺過程中對(duì)其的要求,。

5.2 術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 沒有確鑿證據(jù)證明術(shù)者的級(jí)別對(duì)穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率有任何影響,，唯一可用的資料是1991bsg審計(jì)表明操作例數(shù)少于20的術(shù)者其術(shù)后并發(fā)癥輕度偏高（操作少于20的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，而操作數(shù)大于100的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%）,，而胃腸病專家和普內(nèi)科專家的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別,。作過靜脈插管的放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生通常采取經(jīng)頸靜脈活檢。

5.3 鎮(zhèn)靜 焦慮病人檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑,。鎮(zhèn)靜劑的量應(yīng)遵循內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜劑用藥的bsg指引,。安定在肝臟疾病患者中應(yīng)慎用。5.4 血液病學(xué)研究 所有作肝臟穿刺活檢的病人都應(yīng)檢查血型和保存血清，所在醫(yī)院能進(jìn)行交叉配血,，并備有病人可用血,。

穿刺前應(yīng)檢查凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)(最好在24小時(shí)內(nèi)),。從現(xiàn)在的資料可以看出,，對(duì)于禁止作穿刺檢查的凝血酶原的時(shí)間界定，目前意見不一,。我們感覺應(yīng)遵循大多數(shù)人的意見,，如果凝血酶原時(shí)間延長4秒或更長,，應(yīng)采取相應(yīng)措施予以改善。

至于血小板處于何種水平時(shí)禁止作穿刺檢查,，仍無定論,。然而，有證據(jù)表明血小板僅有60000／mm3的病人,，肝臟穿刺檢查后,，其并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯增高。

維生素k,、新鮮冰凍血漿和血小板輸血廣泛應(yīng)用于肝臟穿刺前糾正凝血異常,。維生素k效果較好，但應(yīng)作為輔助用藥,，并且至少在檢查前6小時(shí)用藥,，在因膽道梗阻或吸收障礙引起的凝血障礙中效果尤佳。如果不起效,，按12-15ml/kg于檢查前輸注新鮮冰凍血漿,，可能可以糾正凝血酶原時(shí)間55 56。然而,，一項(xiàng)研究表明冰凍新鮮血漿糾正凝血酶原時(shí)間的有效率僅為20%左右,。患血小板缺乏癥的病人,，行肝臟穿刺檢查前輸注血小板糾正凝血酶原時(shí)間被廣泛采用,，但缺乏研究證實(shí)它的有效性，尤其在那些患肝臟疾病同時(shí)并發(fā)凝血性疾病者,。有人建議病人應(yīng)按每公斤體重1個(gè)單位的劑量輸注,，并通過輸注后1小時(shí)的血小板計(jì)數(shù)評(píng)估療效。然而,，輸注后血小板的增量與出血機(jī)率的下降并無直接關(guān)系,，因?yàn)檠“宓墓δ軙?huì)有差別，已經(jīng)證明30%的病人輸注血小板后體外出血時(shí)間（一種血小板功能檢測）并無改善,。

5.5 穿刺活檢前的超聲檢查 是否所有要做肝臟穿刺的病人術(shù)前都要做超聲檢查,，目前仍無定論,。超聲檢查安全易行。歐洲大陸的胃腸病專家已經(jīng)要求精通影像,，似乎不久的將來,，英聯(lián)邦的胃腸病專家也將被培訓(xùn)成在穿刺或穿刺中應(yīng)用超聲檢查，但在當(dāng)今的英聯(lián)邦并不流行,。進(jìn)行穿刺前超聲檢查的一個(gè)原因是排除解剖變異,。例如，基粒迪蒂綜合征,，結(jié)腸嵌頓于肝臟和腹壁之間，因而超聲檢查可以避免不慎穿刺到腸壁,。超聲檢查還能探查局部病灶,，穿刺靶組織，或在影像引導(dǎo)下在晚期行細(xì)針穿刺抽吸,，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),。

叩診肝臟的上下界已能決定穿刺部位的選擇，然而,，在那些肝臟邊界難以確定的病人,，（如肝肥大或肝硬化）超聲是有幫助的。

5.6 超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù) 超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)在診斷局限性肝臟損害時(shí)廣泛應(yīng)用,，然而,，在彌漫性肝臟病變中的應(yīng)用尚有爭論。能減少并發(fā)癥是基本的條件,。由于死亡的主要的原因是出血,，出血的發(fā)生率與血腫形成成比例關(guān)系。而血腫形成不受超聲檢查的影響,。在皺縮的肝臟上,，這一點(diǎn)尤為重要，超聲能使首次進(jìn)行的穿刺更加準(zhǔn)確,。文獻(xiàn)中已有報(bào)道無論惡性或非惡性的病人多次穿刺會(huì)增加出血的危險(xiǎn),，因此有人建議所有肝臟腫瘤的穿刺均應(yīng)在超聲或ct的引導(dǎo)下用細(xì)針抽吸。

曾有報(bào)道彌漫性肝臟疾病中超聲的應(yīng)用,。但其因許多原因遭到批評(píng),，包括它是回顧性的，因而易于有檢索誤差,，而且樣本含量相對(duì)較小,，并且對(duì)照人群中穿刺徑道的數(shù)量沒有說明。這篇報(bào)道認(rèn)為主要并發(fā)癥明顯下降,，然而,，沒有死亡病例且只有一例需輸血進(jìn)行介入治療,。這些發(fā)現(xiàn)來源于先前的一項(xiàng)68276例的穿刺研究，它包括多種肝穿并發(fā)癥,，如氣胸和無需治療的其他內(nèi)臟誤穿,。

我們認(rèn)為在診斷肝臟腫瘤的病人時(shí)，在引導(dǎo)下穿刺活檢和細(xì)針穿刺抽吸是最安全的方法,，在穿刺前用超聲排除解剖異常和因肥胖而肝臟難以定位的病人,。

5.7 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用 關(guān)于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常或異常的肝臟穿刺后發(fā)生菌血癥,，文獻(xiàn)中已有報(bào)道,。因而，在瓣膜性心臟病或先前患有菌血癥者,，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,。有幾家研究機(jī)構(gòu)對(duì)肝臟移植膽總管空腸吻合術(shù)后病人膿毒性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。梅歐中心的結(jié)論是膿毒性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高,，而皇家自由中心的證實(shí)在隱匿性膽道梗阻的病人中,，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并無增高。后繼研究因病例數(shù)太少,，而無太大價(jià)值,，然而，其他研究中心都得出類似的結(jié)論,。

現(xiàn)在預(yù)防性應(yīng)用抗生素的資料是非結(jié)論性的,，我們感覺對(duì)懷疑膽道梗阻的病人，應(yīng)用抗生素要審慎,。

5.8穿刺活檢針的類型 在英國通常采用的兩種穿刺活檢針分別是tru-cut和menghini針,，這兩種獲取肝臟組織樣本的方式不同，前者,，如同他的名字,，是一種切取組織的針，而后者采用抽吸技術(shù),，這些針具有不同的直徑,，至于肝臟穿刺活檢中，采用何種類型和口徑的穿刺針則是數(shù)項(xiàng)研究的主題,。

最大樣本的關(guān)于穿刺針的類型與并發(fā)癥之間的關(guān)系的研究顯示tru-cut的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5／1000,，menghini 針的為1／1000。tru-cut較menghini針而言,，死亡,，大出血，氣胸和膽汁性腹膜炎的發(fā)生率均偏高,。而menghini針則易于發(fā)生其他臟器誤穿和膿腫,，其他中心的研究則顯示老式j(luò)amshidi抽吸針較tru-cut和vim sliverman切取針而言,，并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異。menghini抽吸技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)就是迅速,，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)僅停留“一秒”,，可避免因病人移動(dòng)造成的肝臟被膜撕裂。

研究表明大穿刺針會(huì)引起較多的出血,，對(duì)比直徑2.1mm和直徑1.6mm的穿刺針時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異,，當(dāng)對(duì)比直徑1.6mm和直徑1.2mm或更小的穿刺針時(shí)，結(jié)論相同,。在人身上進(jìn)行的穿刺針直徑與并發(fā)癥關(guān)系的研究很少,，然而，forssell和同事18的研究表明直徑1.6mm的 meghini穿刺針與直徑1.9mm的jamshidi穿刺針,，在造成肝內(nèi)血腫的發(fā)生率上,，并無顯著差別。小型的抽吸活檢針的雖有優(yōu)點(diǎn),，但獲取的標(biāo)本量較少，tru-cut針較大,，獲取的樣本較多,，能夠更好的觀察肝臟結(jié)構(gòu)，甚至擴(kuò)大診斷范圍,，因多次活檢穿刺有明顯的不利之處,。

5.9 通道數(shù)目 已經(jīng)證實(shí)多點(diǎn)穿刺活檢能增加診斷的準(zhǔn)確性，但并發(fā)癥較高,。經(jīng)胸腔或肋緣下行多點(diǎn)穿刺會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,。一項(xiàng)9212例肝臟活檢樣本的大型研究表明大出血不僅與肝穿通道數(shù)目有關(guān)，而且與病人年齡,，惡性與否顯著相關(guān),。因而，當(dāng)抽樣誤差的可能性很大,，如大結(jié)節(jié)性肝硬化時(shí),，應(yīng)抽取兩個(gè)樣本，但對(duì)高齡或惡性患者而言,，要考慮到并發(fā)癥增高的危險(xiǎn),。

5.10 術(shù)后觀察 病人行經(jīng)皮肝臟盲穿后住院天數(shù)取決于幾個(gè)因素，主要考慮的是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間,。已有資料顯示術(shù)后延遲出血可因病人發(fā)生術(shù)后凝血性疾病遲至穿刺后15天發(fā)生,，這種延遲出血也可因術(shù)后華法令治療而發(fā)生，很明顯,，病人不可能術(shù)后住院兩周或更久,，因此不得不結(jié)合通常的認(rèn)識(shí)決定住院天數(shù),。

最早的研究穿刺后觀察是始于對(duì)門診病人行肝臟穿刺檢查的動(dòng)機(jī)，這些研究表明大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生于肝穿后的最初3小時(shí)內(nèi),，因此病人肝穿后應(yīng)住院觀察6小時(shí),，統(tǒng)計(jì)資料顯示肝穿后61%的并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后兩小時(shí)，82%發(fā)生于術(shù)后10小時(shí),，96%發(fā)生于術(shù)后24小時(shí),。

肝穿后病人的體位問題沒有進(jìn)行過調(diào)查，不同的中心有所不同,，有平臥,，右側(cè)臥，或僅僅平躺,。沒有對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行評(píng)估,。標(biāo)準(zhǔn)的肝穿后觀察包括觀測病人的生命體征，15分鐘一次,，持續(xù)2小時(shí),，然后30分鐘一次再持續(xù)2小時(shí)，最后每小時(shí)一次,，直至觀測完畢,。考慮到術(shù)后并發(fā)癥61%發(fā)生于術(shù)后2小時(shí)內(nèi),，因而這種方案是合理的,。

5.11 門診病人的經(jīng)皮肝臟穿刺檢查 美國許多中心自70年代初就開始行門診病人的肝臟穿刺檢查，但在英國開展的較晚,，而且僅有4%的肝穿病人在門診進(jìn)行,。1989年，美國胃腸疾病聯(lián)合會(huì)出版了一份有關(guān)門診病人肝穿的聯(lián)合聲明,，認(rèn)為作肝穿檢查的病人應(yīng)沒有增高穿刺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,，包括肝性腦病，腹水,，肝衰合并嚴(yán)重黃疸或有明確的肝外膽道阻塞的證據(jù),，凝血性疾病或涉及其他臟器的嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重的充血性心衰或高齡,。對(duì)于高度懷疑惡性病變的不應(yīng)作門診穿刺檢查,，因?yàn)樗麄兿鄬?duì)于非癌癥病人而言，發(fā)生出血的幾率是其的6-10倍,。

穿刺地點(diǎn)應(yīng)選擇在易于到達(dá)實(shí)驗(yàn)室,、血庫、住院部的地點(diǎn),，并且有觀察病人6小時(shí)的工作人員,。病人在出現(xiàn)任何明顯的并發(fā)癥,，包括肝穿后需要超過一個(gè)劑量的止痛劑的疼痛時(shí)，均應(yīng)入院治療,。如果需要,，病人應(yīng)能夠于30分鐘內(nèi)回到醫(yī)院。

肝穿刺適應(yīng)癥

凡肝臟疾患通過臨床,、實(shí)驗(yàn)或其他輔助檢查無法明確診斷者,，包括： 1．肝功能檢查異常，性質(zhì)不明者,。2．肝功能檢查正常,，但癥狀、體征明顯者,。3．不明原因的肝大,，門脈高壓或黃疸。

4．對(duì)病毒性肝炎的病因,、類型診斷,，病情追蹤，療果考核及預(yù)后的判斷,。5．肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷,。6．慢性肝炎的分級(jí) 7．慢性肝病的鑒別診斷。

8．肝內(nèi)腫瘤的細(xì)胞學(xué)檢查及進(jìn)行藥物治療,。9．對(duì)不明原因的發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷。

10．肉芽腫病,、結(jié)核,、布魯桿菌病、織孢漿菌病,、球孢子病,、梅毒等疾病的診斷。