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在醫(yī)院黨委,、院務(wù)委員會的指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科頂著壓力,，克服人員緊缺困難,，努力工作,，今年在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、患者安全,、二甲復(fù)審,、胸痛中心評審、醫(yī)保管理,、疫情防控,、科研與、醫(yī)療保障,，以及公立醫(yī)院績效考核等方面取得良好成效,簡要總結(jié)如下,。

第一部分 2021年度工作回顧

一、工作情況

(一) 總體概況

主要成績方面如下： 一是保障醫(yī)療安全,，醫(yī)療質(zhì)量投訴8件,，醫(yī)療賠償金額為1500元，無發(fā)生群體性醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故,；二是落實十八項核心制度,，運用PDCA管理工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；三是醫(yī)療組順利通過二甲醫(yī)院專家復(fù)審,；四是協(xié)調(diào)胸痛中心建設(shè),，順利通過廣東省胸痛中心認(rèn)證；五是組織參加廣東省公立二級醫(yī)院績效考核和南沙區(qū)公立醫(yī)院現(xiàn)場績效考核,；六是新冠疫情防控方面落實措施,，協(xié)調(diào)核酸大規(guī)模篩查；七是科研立項,，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,，以及實習(xí)生管理上取得突破；八是醫(yī)保管理上控制醫(yī)藥費用增長,，保障基金安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全主要指標(biāo)

指標(biāo)

運行值

出院人數(shù)

平均住院日

床位使用率

手術(shù)安全核查率

手術(shù)/操作知情告知率

病例CD率

危急值登記率

搶救成功率

15天二次返院比例

非計劃再次手術(shù)例數(shù)

住院超30天人次

醫(yī)療糾紛數(shù)

醫(yī)療不良事件報告數(shù)

131（截止11月8日）

(二)主要做法

1,、新冠疫情防控工作

（1）落實院內(nèi)防控措施,，預(yù)檢分診流程，健康申報卡,，發(fā)熱門診和住院病人管理,，協(xié)調(diào)新冠核酸實驗室核酸檢測，處理2單可疑標(biāo)本突發(fā)事件,，完成各種疫情信息上報工作等等,。組建2支新冠核酸大規(guī)模采樣隊伍，在2021.5.21廣州疫情爆發(fā)以來,，醫(yī)務(wù)科全體人員帶隊參加荔灣區(qū),、天河區(qū),，以及南沙區(qū)各個鎮(zhèn)街的大規(guī)模核酸采樣支援任務(wù)，并完成大崗鎮(zhèn)6月份五輪大規(guī)模核酸采樣,、8月份學(xué)生全民采樣,，以及大崗鎮(zhèn)其他單位和工地的上門核酸采樣任務(wù)，發(fā)揮協(xié)調(diào),支援,報送信息等重要作用,。順利完成6月份大規(guī)模核酸采樣423459例數(shù)據(jù)的篩查和審核,，上傳市平臺和醫(yī)保系統(tǒng)，完成檢測費用的結(jié)算,。

（2）組織專家組,，參加南沙區(qū)隔離酒店會診值班,醫(yī)務(wù)科3人擔(dān)任3間隔離酒店醫(yī)療總值班。6月13日開始我院接手宜高酒店,，負(fù)責(zé)宜高隔離酒店密接人員的醫(yī)療任務(wù),，組建醫(yī)療隊伍，完善流程,，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療救護(hù),，隔離期間防疫管理等工作。

（3）負(fù)責(zé)新冠疫情常態(tài)化防控工作,，參與督查醫(yī)院疫情常態(tài)化防控工作,，包括核酸采集,省新冠病毒核酸檢測系統(tǒng)上傳，每月收集和整理醫(yī)院的核酸檢測數(shù)據(jù),，免費和自費核酸檢測數(shù)據(jù)上報廣州市醫(yī)平臺,，核酸費用醫(yī)保報銷和財政費用申報。

2,、二甲醫(yī)院復(fù)審

負(fù)責(zé)二甲醫(yī)院評審的第二,、第第四章條款,，順利通過醫(yī)療組專家評審 ,。我們按照二甲評審工作要求，對各科室進(jìn)行督查,，并制定整改措施,，取得持續(xù)改進(jìn)的效果,，布置下一階段管理工作的重點。發(fā)揮醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,、醫(yī)療技術(shù)委員會,、醫(yī)保管理委員會、臨床路徑管理委員會的作用,，在醫(yī)療質(zhì)量與安全精細(xì)化管理方面精耕細(xì)作,， 運行PDCA、RCA等管理工作持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。重點監(jiān)控危急值報告,，知情同意告知,、抗菌藥物管理、醫(yī)療不良事件報告,、非計劃再次手術(shù),、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、住院超30天管理等核心制度和重點環(huán)節(jié),。

3,、公立醫(yī)院績效考核

我院參加2020年廣東省二級公立醫(yī)院績效考核，南沙區(qū)公立醫(yī)院績效考核,，醫(yī)務(wù)科牽頭各個職能部門,，多次參與公立醫(yī)院績效考核工作會議，對31條廣東省二級指標(biāo)詳細(xì)分析整理,，完善各項指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析,，對不足之處進(jìn)行改進(jìn)。在11月2日的南沙區(qū)公立醫(yī)院績效考核中,，醫(yī)療組獲得廣東省醫(yī)院協(xié)會專家好評,。

4、對口支援和醫(yī)療保障

根據(jù)南沙區(qū)援黔協(xié)議,，我院對口支援安順市西秀區(qū)婦幼保健院,。 截至2021年10月底，共接受并完成政府指令性醫(yī)療保障性任務(wù)16項,，派出醫(yī)務(wù)人員75人次,，救護(hù)車25車次，切實保障了各項活動的順利進(jìn)行,，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性,。

5、醫(yī)療核心制度落實

組織院內(nèi)新技術(shù),、新項目論證會1次,，8個項目通過了論證，定期開展醫(yī)療技術(shù)委員會的總結(jié)會議,，并提出工作要求和改進(jìn)措施,。對現(xiàn)有開展的新項目進(jìn)行追蹤評估、動態(tài)管理完善醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),。繼續(xù)加十八項強(qiáng)核心制度落實,，更新完善科室制度建設(shè),，完善并落實醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作實施方案,，深入科室參加晨會交班、查房及有關(guān)討論等醫(yī)療活動,，定期通過醫(yī)療質(zhì)量查房進(jìn)行督查,、反饋,、整改。督查科室各個精細(xì)化管理小組工作,，重點督促科室三級查房的規(guī)范落實,；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室討論制度的落實,，包括術(shù)前討論,、疑難危重病例討論、住院超30日病例討論,、死亡病例討論等,，詳細(xì)了解其記錄及執(zhí)行情況；督查整改危急值報告與處理,，不良事件報告,，臨床路徑執(zhí)行情況。檢查科室醫(yī)療質(zhì)量分析會情況,，聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉(zhuǎn),、質(zhì)量管理、科室人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)等情況報告,，針對不足提出合理改進(jìn)意見,。對全院運行病歷及歸檔病歷進(jìn)行每月抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷存在問題,，如病歷書寫不規(guī)范,、病程記錄內(nèi)涵差、三級醫(yī)師查房不完善,、未及時書寫病程記錄,、手術(shù)記錄、病歷歸檔不及時等,，督促臨床醫(yī)師及時整改,，督促科主任做好科室病歷質(zhì)控。每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)反饋,，統(tǒng)計匯總各項指標(biāo),，Ⅰ類切口手術(shù)病歷抗菌藥物預(yù)防用藥、住院醫(yī)囑抗菌素使用,、門（急）診處方點評,、手術(shù)治療計劃、不良事件報告分析與持續(xù)改進(jìn),、危急值匯總報告,、非計劃再次手術(shù)總結(jié)、住院時間超過30天患者總結(jié)分析、運行病歷質(zhì)量等,，召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,，總結(jié)反饋醫(yī)療質(zhì)量情況，并落實整改,。

6,、醫(yī)療投訴處理

截止到10月30日，2021年醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療投訴8起,，無群體性醫(yī)療糾紛事件,；賠償王某某候診椅摔倒醫(yī)藥費1500元；處理黃某某廁所跌倒訴訟一起,，目前申請司法鑒定,。

7、科研和繼教活動

醫(yī)務(wù)科1人申報并完成廣東省及廣州市繼續(xù)教育項目各一項,。醫(yī)務(wù)科組織并成功舉辦全院省繼教項目4期,，市級繼教項目8期，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員達(dá)3600人次,。

8,、醫(yī)保管理工作

按要求做好醫(yī)保日常工作，并審核外傷記賬,，檢查門診和住院記賬診斷是否醫(yī)保支付范圍,，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系參保人。同時按時申報醫(yī)院記賬情況,。做好每月病案首頁上傳工作,。每個季度開展醫(yī)保管理委員會，匯報醫(yī)保工作情況,，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與各個科室溝通進(jìn)行整改,，不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)保工作的順利開展,。對每個月醫(yī)保結(jié)算審核說明的問題,，進(jìn)行分析，提出整改方案,，然后與各個臨床科室進(jìn)行溝通反饋整改,。2020年10月27日至29日，廣州市醫(yī)療保障局對我院進(jìn)行了現(xiàn)場檢查,，取得檢查專家肯定,，檢查中也發(fā)現(xiàn)了一些不合理收費、不規(guī)范診療,、醫(yī)院藥品耗材出貨數(shù)據(jù)等問題,。對存在的這些問題,，及時分析反饋，協(xié)調(diào)各個科室落實整改,。

9、中醫(yī)工作

推動廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)工作室落戶我院,，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)科發(fā)展推動作用,。根據(jù)南沙區(qū)創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥先進(jìn)工作單位方案，制定我院工作方案,，定期報送工作進(jìn)展,，開展中醫(yī)科學(xué)科建設(shè)，人才培養(yǎng),，中藥房改造,，適宜技術(shù)推廣等工作。

10,、胸痛中心評審

胸痛中心于2021年3月申請省級胸痛中心（基層版）評審,，嚴(yán)格按照胸痛中心制度、流程,、規(guī)范進(jìn)一步加強(qiáng)胸痛患者的管理,，對胸痛中心相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、講座,，召開胸痛質(zhì)量分析會,、典型胸痛病例分析會等，持續(xù)改進(jìn)各項關(guān)鍵指標(biāo)的質(zhì)量,。4月經(jīng)過網(wǎng)審,、9月8日專家現(xiàn)場評審，于9月28日通過廣東省胸痛中心協(xié)會驗收?，F(xiàn)已申請進(jìn)行國家級胸痛中心認(rèn)證,。于10月15日成立卒中中心，正式啟動卒中中心建設(shè),。

11,、實習(xí)生帶教工作

今年6月，我院首次接收來自肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床專業(yè)的實習(xí)生19人,，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、檢驗,、中醫(yī)康復(fù),、藥劑、助產(chǎn)等專業(yè),，通過加強(qiáng)實習(xí)生輪科管理,，以臨床實踐與理論授課相結(jié)合的形式,，每周安排臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對實習(xí)生進(jìn)行授課并考核，科學(xué)合理制定培訓(xùn)計劃以及培訓(xùn)課件,，內(nèi)容包括胸痛病人的救治,，心肺復(fù)蘇操作，病歷書寫規(guī)范以及各種疾病的診斷與治療等,，使學(xué)生易于理解并印象深刻,，真正做到理論聯(lián)系臨床，很好地提高了教學(xué)效果,，也為我院創(chuàng)建教學(xué)醫(yī)院打下堅實基礎(chǔ),。

二、工作亮點

（一） 成功化解醫(yī)療投訴,，2021年無群體性醫(yī)療糾紛事件和醫(yī)療事故,，全年賠償金額1500元；每季度對醫(yī)療投訴進(jìn)行分析整改,，改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié),，減少醫(yī)療差錯。今年我院還購買了公眾責(zé)任險,，避免意外傷害事故賠償風(fēng)險,。

（二）時隔26年后我院順利通過廣州市衛(wèi)健委等級醫(yī)院評審，我科負(fù)責(zé)二甲醫(yī)院評審的第二,、第三,、第四章條款內(nèi)容，在評審中以評促建,，持續(xù)改進(jìn),。

（三）醫(yī)務(wù)科牽頭組織我院參加2020年廣東省公立醫(yī)院績效考核，數(shù)據(jù),，佐證材料,，病案質(zhì)量可靠，沒有返回修改意見,。另外負(fù)責(zé)我院南沙區(qū)2020年公立醫(yī)院績效考核工作,，醫(yī)療組獲得檢查專家好評，從中也學(xué)習(xí)專家嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)的管理知識,。

三,、存在問題

醫(yī)療質(zhì)量工作中，督查工作不夠細(xì)致,，核心制度落實不到位,。 如病案首頁問題較多，診斷名稱和手術(shù)操作名稱,，ICD編碼不正確,，影響醫(yī)保付費分值和公立醫(yī)院績效考核,。臨床路徑管理委員會工作開展少，單病種制度執(zhí)行不夠,臨床未按制度要求執(zhí)行,?？咕幬铩⒅谐伤?、限制類藥品不合理應(yīng)用現(xiàn)象時有發(fā)生,。

四、整改措施

1,、病案管理委員會專家和醫(yī)務(wù)科定期抽查病歷質(zhì)量，專項督導(dǎo)病案首頁質(zhì)量,。

2,、改進(jìn)臨床路徑管理軟件，提高臨床路徑入組率,、完成率,。

3、聯(lián)合藥劑科,，加強(qiáng)抗菌藥物和中成藥培訓(xùn),、點評，督導(dǎo)檢查,。

第二部分2022年工作計劃

一,、目標(biāo)計劃

(一)落實《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》要求，制定方案,、相關(guān)制度,、培訓(xùn)、目標(biāo)監(jiān)測,、分析,、反饋和改進(jìn)。

(二)制定2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案,，分解科室指標(biāo),，定期對科室進(jìn)行督查，考評與績效掛鉤,，檢查結(jié)果按時反饋科室,，督促整改。

(三)力爭胸痛中心通過國家胸痛中心基層版評審,，推進(jìn)卒中防治中心建設(shè)工作,。

(四)按照《醫(yī)療技術(shù)管理辦法》、《心血管疾病介入診療技術(shù)》等文件,，協(xié)調(diào)開展心血管介入診療項目,。

二,、實施步驟

（一)第一季度，繼續(xù)協(xié)調(diào)國家胸痛中心基層版評審,，推進(jìn)卒中防治中心建設(shè)工作,。

(二） 第一季度，制定《2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》,，分解科室指標(biāo),，定期對科室進(jìn)行督查。

（三）第一季度,，落實《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》要求,，制定方案、相關(guān)制度,。

（四）第一季度,，協(xié)調(diào)申請心血管介入診療科目。

（五）第二季度-第四季度,，按照2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案,、我院2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)方案，進(jìn)行培訓(xùn)——目標(biāo)檢測---分析-反饋——持續(xù)整改,。