“方”即方子、方法,?！胺桨浮保丛诎盖暗贸龅姆椒?，將方法呈于案前,，即為“方案”。方案的格式和要求是什么樣的呢？接下來(lái)小編就給大家介紹一下方案應(yīng)該怎么去寫,，我們一起來(lái)了解一下吧,。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇一

以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義為指導(dǎo),，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合,、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合,，堅(jiān)持目標(biāo)牽引,、問(wèn)題導(dǎo)向，以20xx年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為重點(diǎn),，開展集中治理,，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為,，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進(jìn)一步強(qiáng)化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度,，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與收費(fèi)行為,，不斷建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制,。

兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為,。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),、意外傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司,。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見(jiàn)附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn),、協(xié)議管理,、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作,；重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全,、基金稽核不全面、履約檢查不到位,、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇,、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保繳費(fèi),、違規(guī)拖欠醫(yī)保費(fèi)用,，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見(jiàn)附件2）,。重點(diǎn)治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保,、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過(guò)度醫(yī)療保障）,，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費(fèi),、串換項(xiàng)目收費(fèi),、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店治理重點(diǎn)（詳見(jiàn)附件3）,。藥品管理不規(guī)范,，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,、盜刷,、代刷醫(yī)保卡,、違規(guī)銷售藥品,、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品,、藥品價(jià)格管理不規(guī)范,、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為,。

成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副局長(zhǎng),、副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及兩類定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作,，研究解決專項(xiàng)治理工作中的重大問(wèn)題,。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,，負(fù)責(zé)制定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，對(duì)全區(qū)專項(xiàng)治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查,，收集總結(jié)匯報(bào)工作情況等,。

全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作開展時(shí)間為20xx年5-10月，分為3個(gè)實(shí)施階段,。

（一）自查自糾階段（5月-6月）

5月30日前,，完成部署發(fā)動(dòng)工作。結(jié)合實(shí)際制定工作方案，明確自查自糾問(wèn)題清單,，明確專項(xiàng)治理重點(diǎn),。工作方案報(bào)市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前,，全面組織兩類機(jī)構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）,。兩類機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對(duì)照問(wèn)題清單，全面梳理,、自查整改存在的相關(guān)問(wèn)題,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督,，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動(dòng)退回涉及違規(guī)資金,，剖析違規(guī)原因,，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人,，形成書面報(bào)告報(bào)醫(yī)療保障部門,，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見(jiàn)附件4、附件5）,。

（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核,，確保檢查復(fù)核無(wú)遺漏,。將20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改落實(shí)情況列為檢查復(fù)核的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位,，仍然存在欺詐騙保,、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理,，并公開曝光,。

（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）

專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié),，舉一反三,，查找漏洞,，健全制度，并督促兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改到位，迎接省,、市對(duì)我區(qū)專項(xiàng)治理工作的復(fù)核驗(yàn)收,。

（一）高度重視,，精心組織,。打擊欺詐騙保,，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門一項(xiàng)長(zhǎng)期的重要工作,。局機(jī)關(guān)各股室,、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識(shí),，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感,。要緊密聯(lián)動(dòng)紀(jì)委監(jiān)委,、衛(wèi)生健康、公安,、市場(chǎng)監(jiān)管等部門,，形成部門合力，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作,。要認(rèn)真部署,，精心組織，周密安排,，層層落實(shí),，切實(shí)保障專項(xiàng)治理工作順利開展，取得實(shí)效,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇二

【篇一】

根據(jù)國(guó)家、省,、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)安排,，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：

一,、 工作目標(biāo)

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞,、強(qiáng)監(jiān)管,、重懲處、嚴(yán)震懾”的總體思路,，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù),。通過(guò)建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會(huì)共治“安全防線”,，推進(jìn)醫(yī)?；痖L(zhǎng)效監(jiān)管,，形成“不敢騙,、不想騙,、不能騙”的良好氛圍，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全,，不斷提升人民群眾獲得感,。

二、檢查對(duì)象

全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、重點(diǎn)參保人群,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

三,、檢查方式

堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合,、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合,，科學(xué)合理開展日常檢查,、專項(xiàng)檢查和突擊檢查。

（一）日常檢查

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)市人民醫(yī)院,、中醫(yī)院,、市二院、市三院現(xiàn)場(chǎng)檢查每?jī)芍懿簧儆谝淮?，且每個(gè)病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月不少于一次,，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對(duì)定點(diǎn)零售藥店等的檢查每半年不少于一次,。對(duì)新定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在三個(gè)月內(nèi)至少開展一次現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo),，覆蓋率100%。

（2）隨機(jī)抽查：通過(guò)突擊檢查,、明察暗訪等方式,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展隨機(jī)抽查，定點(diǎn)醫(yī)院抽查比例不小于50%,，定點(diǎn)零售藥店抽查比例不小于10%,。

（3）舉報(bào)核查：對(duì)涉及醫(yī)保基金使用的舉報(bào)投訴線索在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行調(diào)查和處理,，完成率100%,。

（4）智能審核：對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，完成率100%,。

（5）病案審核：按照雙

…………………………此處隱藏部分文章內(nèi)容…………………………………………

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇三

根據(jù)xxx縣委辦公室人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《防范化解金融風(fēng)險(xiǎn)工作方案等七個(gè)方案的通知》文件要求，為防止騙取醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生,，確保基金安全運(yùn)行,，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)管理局醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)工作實(shí)施方案》,，并成立了領(lǐng)導(dǎo)小組,，通過(guò)層層壓實(shí)工作責(zé)任，分解工作任務(wù),，細(xì)化工作措施,，順利完成工作目標(biāo)，現(xiàn)將工作開展情況匯報(bào)如下：

在不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的同時(shí),，創(chuàng)新工作措施,，建立健全崗位職責(zé)，制定完善了“內(nèi)部控制制度”,、“風(fēng)險(xiǎn)管理制度”“業(yè)務(wù)經(jīng)辦三級(jí)審核制度”等規(guī)范內(nèi)部控制體系,，明確了業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金財(cái)務(wù)等工作的職責(zé)范圍,。

依法依規(guī)經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù),，規(guī)范經(jīng)辦流程，核定業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移,、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理,。對(duì)參保人員進(jìn)行待遇支付時(shí),，做到初審、復(fù)核,、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字,、負(fù)責(zé)人簽字，做到了各個(gè)環(huán)節(jié)相互監(jiān)督制約,。

在基金財(cái)務(wù)管理方面嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線的管理規(guī)定,。建立財(cái)務(wù)專戶，?？顚Ｓ?，真實(shí)準(zhǔn)確的核算基金收入、支出和結(jié)余,，及時(shí)認(rèn)真填制,、審核財(cái)務(wù)報(bào)表，確保相關(guān)數(shù)據(jù)一致,。

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凑蔗t(yī)療保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)要求,，20xx年,，我們?cè)陂_展醫(yī)療基金的監(jiān)管方面采取了以下措施：

(一)開展審計(jì)工作。在20xx年3月1至4月30日開展醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部審計(jì)工作,，對(duì)20xx年的政策執(zhí)行及制度建設(shè),、基金收支,、信息系統(tǒng)現(xiàn)狀等進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)。配合審計(jì)局做好醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)審計(jì)工作。有效促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作規(guī)范,、有序,、穩(wěn)定運(yùn)行。

(二)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理,。今年,，與縣內(nèi)15家定點(diǎn)醫(yī)院、9家定點(diǎn)藥店簽訂《20xx年度的醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店管理協(xié)議書》,。在協(xié)議簽訂過(guò)程中,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上年度的協(xié)議執(zhí)行時(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，并要求進(jìn)行全面自查整改,，嚴(yán)禁以藥易藥,、以藥易物的情況發(fā)生，在年度考核中,，嚴(yán)格協(xié)議考核指標(biāo)進(jìn)行全面考核,，并扣取了對(duì)應(yīng)的“保證金”金額，違反協(xié)議其他條款的,，嚴(yán)格按協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行處理,。

(三)進(jìn)一步加大外傷核實(shí)和異地住院核查力度，控制基金支付風(fēng)險(xiǎn),。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具醫(yī)?；颊咄鈧軅?jīng)過(guò)證明，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過(guò)證明時(shí)實(shí)事求是,，嚴(yán)禁以權(quán)謀私,，徇私舞弊，出具虛假證明和相關(guān)材料,。對(duì)外傷調(diào)查以入戶調(diào)查,、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調(diào)查32人次,，涉及因交通事故和第三責(zé)任人產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用萬(wàn)元,，拒絕支付該費(fèi)用的報(bào)銷。采取傳真,、電話,、信函、實(shí)地查閱資料等方式,，加大異地住院核查工作力度,，防止基金流失,。

截止20xx年6月，共征集到城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金2500萬(wàn)元,，累計(jì)支付城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金901萬(wàn)元;征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金2100萬(wàn)元,，累計(jì)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償城鄉(xiāng)居民3101人次，實(shí)際補(bǔ)償金額萬(wàn)元,。

在今后工作中,，將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保政策及相關(guān)制度、流程的宣傳力度,，努力提高知曉率,，保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦及醫(yī)保基金的安全,、平穩(wěn),，使醫(yī)保政策惠及參保群眾，使我縣醫(yī)保工作提升一個(gè)臺(tái)階,。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇四

按照州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局《關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳管理情況專項(xiàng)檢查的通知》文件要求，我局高度重視,，組織相關(guān)股室工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方式,、銀行賬戶管理等方面進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)將自查自糾情況報(bào)告如下：

按照《通知》精神,，我局立即召開專題會(huì)議進(jìn)行安排部署,。會(huì)上，會(huì)議傳達(dá)了《通知》精神,，并將任務(wù)逐一分解,，明確責(zé)任，落實(shí)任務(wù),。同時(shí),，成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長(zhǎng)任組長(zhǎng),，副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),，相關(guān)各股室負(fù)責(zé)人為成員。各股室結(jié)合自身實(shí)際情況,，制定了自查計(jì)劃和整改方案,，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付等方面,，認(rèn)真開展自查和整改工作,。

我局在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支未使用現(xiàn)金收支方式，在城鎮(zhèn)居民待遇支付方面已實(shí)行由銀行批量代發(fā)結(jié)算。

我局開設(shè)醫(yī)?；鹗杖霊艉椭С鰬?，與開戶銀行簽訂了對(duì)賬制度和批量支付協(xié)議。收入戶已簽訂pos刷卡消費(fèi)協(xié)議,。建立了銀行對(duì)賬制度,，按月進(jìn)行對(duì)賬。

（一）設(shè)立財(cái)務(wù)管理股室,，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員,，建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,，做到日清月結(jié),。

（二）,、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度,，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，做到社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表編報(bào)及時(shí),、數(shù)字真實(shí),、內(nèi)容完整、說(shuō)明清楚,、手續(xù)齊備,。努力做好醫(yī)療基金的計(jì)劃、控制,、核算,、分析和考核工作，如實(shí)反映基金收支狀況,。

（二）建立了內(nèi)部控制制度,，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機(jī)制，統(tǒng)籌股與基金股每天核對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)與開出的票據(jù),，保證了票款賬相符,。

為規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理使用，我們認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),，進(jìn)一步健全了財(cái)務(wù)管理制度,，實(shí)行“收支”兩條線，對(duì)征收的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均單獨(dú)核算,，分開管理,，專款專用,，按照規(guī)定設(shè)立醫(yī)?；鹗杖霊簟⒘阌囝~賬戶支出戶和財(cái)政專戶；嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理制度,，基金實(shí)行統(tǒng)一管理,，管用分離，?？顚Ｓ?，征繳的醫(yī)保基金直接進(jìn)入財(cái)政專戶,；基金支出由中心報(bào)縣財(cái)政審批,，批準(zhǔn)后由縣財(cái)政局從財(cái)政專戶撥到零余額基金支出戶支出；不發(fā)生侵吞,、截留,、擠占挪用醫(yī)保基金行為,，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間相互串用問(wèn)題,。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇五

在盤縣縣委,、縣政府和縣衛(wèi)食藥局,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、各相關(guān)部門的共同努力下,，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正健康穩(wěn)定的發(fā)展,，基本達(dá)到了農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展,、政府得民心的目標(biāo),，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金自實(shí)施以來(lái)實(shí)行封閉運(yùn)行，從農(nóng)民繳納參合資金到中央,、省,、市、縣下?lián)苜Y金都是實(shí)行封閉式運(yùn)行,，嚴(yán)格遵照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》的要求?，F(xiàn)將2011年上半年合作醫(yī)療基金工作情況總結(jié)匯報(bào)如下：

2011年全縣總?cè)丝?，179,，859人,，其中農(nóng)業(yè)人口966，762人,，參加合作醫(yī)療947,，387人，參合率為98%,，達(dá)到縣委縣政府的要求（95%）,，籌集參合金2,，萬(wàn)元，2011年共籌集國(guó)家,、省,、市、縣配套資金18,，萬(wàn)元,，目前已到位國(guó)家級(jí)資金4，010萬(wàn)元,，省級(jí)資金 3,，007萬(wàn)元，總的籌集資金為21,，萬(wàn)元,，相比2011年多籌集到8，萬(wàn)元,，提取風(fēng)險(xiǎn)基金1,，萬(wàn)元，全年可供使用資金20,，萬(wàn)元,。按平均計(jì)劃每月可供使用資金1,，萬(wàn)元,。

（1）全縣1-6月份共報(bào)銷4，萬(wàn)元,，平均每月萬(wàn)元,，占平均每月可使用資金的，占總可使用資金的,。受益人數(shù)為206,911人次,，收益率為；門診補(bǔ)償資金萬(wàn)元,，占補(bǔ)償資金的,，門診資金補(bǔ)償比為；住院補(bǔ)償資金為萬(wàn)元,，占補(bǔ)償資金的,，住院資金補(bǔ)償比為。具體報(bào)銷使用情況見(jiàn)下表：

從以上圖表看出,，就診人次數(shù)村級(jí),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下滑很多,，接近一半,；縣級(jí)、慢性病門診、外出務(wù)工,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本沒(méi)有變化,。在基金使用方面，下滑最大的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí),，下降,；其次為村級(jí)下降；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降縣級(jí)下降,；慢性病上升,；外出務(wù)工下降；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院下降,。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于啟動(dòng)時(shí)間相對(duì)晚一點(diǎn),，基本上3月份才開始正常運(yùn)轉(zhuǎn)，與20xx年相比不具有可比性,。

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于還差人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)沒(méi)有報(bào)上來(lái),，按前幾個(gè)月的數(shù)據(jù)來(lái)核算，基本上保持正常水平,，不應(yīng)下降,。

在補(bǔ)償基金構(gòu)成情況方面，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占了絕大部分,，比例達(dá)到40%,，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院占21%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占18%,，外出務(wù)工占11%,；從上面的比例分析，縣級(jí)比例上升了,，外出和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院上升了,，由于今年對(duì)村級(jí)進(jìn)行了每天15元的統(tǒng)籌支付和每年100元的封頂，對(duì)村級(jí)有了一定的限制,；而對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和外出務(wù)工的政策沒(méi)有多大調(diào)整,，比例基本維持正常。根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)施原則,，對(duì)合作醫(yī)療統(tǒng)籌支付應(yīng)傾向鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)的原則,，應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)的補(bǔ)償支付，從而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)的服務(wù),，以滿足參合人群的正常就醫(yī),。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇六

今年以來(lái)在局領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署,，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)為契機(jī),，加大“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳力度,，以打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作為重點(diǎn)，不斷完善制度,、強(qiáng)化管理,、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù),，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn),、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下：

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)議》,、《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)議》和本市工作實(shí)際,，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制,，提升醫(yī)保服務(wù)水平,，加強(qiáng)行業(yè)自律。

今年 4 月,，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng),。一是組織 24 個(gè)督導(dǎo)小組深入到 24 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯,，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點(diǎn)醫(yī)院,、定點(diǎn)藥店,、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅,，張貼宣傳海報(bào),，發(fā)放宣傳折頁(yè)進(jìn)行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子屏幕滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保案例以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等,。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號(hào)傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式,，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容,，以增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識(shí),，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

一是精心組織,、周密部署,。按照省局統(tǒng)一部署，及時(shí)制定出臺(tái)《20xx 年市醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作實(shí)施方》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織,、目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。二是自查自糾,、取得實(shí)效,。組織并督促各定點(diǎn)單位深刻認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作面臨的新形勢(shì)、新要求,，及時(shí)開展自查自糾工作,，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況,，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,，主動(dòng)自覺(jué)整改到位。三是真抓實(shí)干,、全面督導(dǎo),。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組利用一月余的時(shí)間,，對(duì) 3 家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、52 家定點(diǎn)醫(yī)院和 105 家定點(diǎn)零售藥店自查整改情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。以強(qiáng)化外部監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機(jī)制為重點(diǎn),；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù),；以現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導(dǎo)檢查,。本次督導(dǎo)檢查共抽查門診處方 6583份，慢性病手冊(cè) 3893 份,，住院病歷 5022 份,，電話回訪 713 人次，現(xiàn)場(chǎng)查房 420人次,。四是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng),，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復(fù)查工作的通知》要求,，制定下發(fā)了《20xx 年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作方案》文件，按照文件要求,，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào) 20 余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分 5 組對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復(fù)查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方 100 余份,，病歷 9657 份,。五是積極配合飛檢，認(rèn)真核查移交數(shù)據(jù),，9月份配合省局圓滿完成對(duì)我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院飛行檢查任務(wù),，同時(shí)組織專業(yè)骨干 10 名完成對(duì)省局交辦的對(duì)其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對(duì)于省局飛行檢查組移交給的定點(diǎn)醫(yī)院的疑點(diǎn)數(shù)據(jù),，高度重視,，制定了工作方案，成立了由分管局長(zhǎng)任組長(zhǎng),，局基金監(jiān)管科,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等 18 人的專項(xiàng)檢查組,，現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)疑似違規(guī)病歷,，并對(duì)照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目,、醫(yī)用耗材》,、《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使用手冊(cè)》逐一對(duì)涉及的違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行核查；同時(shí)調(diào)取醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù),、醫(yī)保相關(guān)政策文件等,，查看醫(yī)保政策落實(shí)情況等。

（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)

（二）做好飛行檢查工作,。積極配合國(guó)家以及省局完成醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查任務(wù),，適時(shí)組織開展市內(nèi)飛行檢查工作,。

（三）建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

（四）完善誠(chéng)信體系,，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督,。

（五）強(qiáng)化宣傳曝光力度。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇七

根據(jù)《xxx審計(jì)法》第二十七條和20xx年度審計(jì)工作計(jì)劃的要求，xx縣審計(jì)局于20xx年7月7日至7月23日對(duì)xx縣20xx年至20xx年5月新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集,、管理和使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查?，F(xiàn)將審計(jì)調(diào)查情況報(bào)告如下：

xx縣下轄14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，493個(gè)行政村,，全縣總?cè)丝?6萬(wàn)人,，其中：農(nóng)業(yè)人口62萬(wàn)人,。20xx年成立了由縣長(zhǎng)為主任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，制定了《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》,、《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作規(guī)范》,、《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷管理程序的規(guī)定》等一系列新農(nóng)合管理制度，完善了對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核和監(jiān)督,，發(fā)揮了基金的使用效益,。

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立情況

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

（三）參合及籌資標(biāo)準(zhǔn)

20xx年全縣新農(nóng)合參合人數(shù)620,452人，參合率為,。人均全年籌資標(biāo)準(zhǔn)100元,，其中：個(gè)人籌資20元，各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助80元（中央16元,，省級(jí)20元,，市級(jí)24元，縣級(jí)20元）,。

20xx年,，全縣新農(nóng)合參合人數(shù)614,235人，參合率為,。人均全年籌資標(biāo)準(zhǔn)120元,，其中：個(gè)人籌資20元，各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助100元（中央省級(jí)元,，市級(jí)24元,，縣級(jí)元）。

（四）基金收支余情況

20xx年籌資總額62,240,元,，其中：個(gè)人籌資12,409,元,，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助49,640,元，利息收入191,元,。20xx年度基金支出70,470, 元,，其中：統(tǒng)籌基金支出67,184,元（住院支出66,563, 元，門診支出621, 元）,，家庭賬戶基金支出3,285, 元,。截至20xx年底，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余25,590, 元,，家庭賬戶基金累計(jì)結(jié)余2,777, 元,。

20xx年1-5月籌資總額55,167, 元，其中：個(gè)人籌資12,284,元,，各級(jí)財(cái)政到位資金42,748, 元,，利息收入134, 元。20xx年1-5月基金支出30,528,元,，其中：統(tǒng)籌基金支出29,475, 元（住院支出29,178, 元,，門診支出252, 元）,，家庭賬戶基金支出1,053, 元，其他支出44, 元,。截至20xx年5月底,，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余51,282, 元，家庭賬戶基金累計(jì)結(jié)余1,724, 元,。

（五）參合農(nóng)民受益情況

20xx年度,，全縣新農(nóng)合受益為125,120人次，其中：住院補(bǔ)償47,945人次,，門診補(bǔ)償77,175人次,。補(bǔ)償金額在一萬(wàn)元以上的有787人，有20人報(bào)銷金額達(dá)到封頂線（3萬(wàn)元）,。全縣住院補(bǔ)償比例達(dá)到,，比20xx年增長(zhǎng)了近17個(gè)百分點(diǎn)。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例達(dá)61%以上,，縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例達(dá)55%以上,，農(nóng)民受益水平進(jìn)一步提高。

20xx年1-5月份,，全縣新農(nóng)合受益為43,490人次,，其中：住院補(bǔ)償26,485人次，門診補(bǔ)償17,005人次,。補(bǔ)償金額一萬(wàn)元以上的有219人,，三萬(wàn)元以上的有5人。

審計(jì)工作嚴(yán)格按照審計(jì)程序進(jìn)行,。

在審計(jì)準(zhǔn)備階段,，審計(jì)工作是在進(jìn)行充分審前調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定了切實(shí)可行的審計(jì)實(shí)施方案,，明確了審計(jì)目標(biāo)和審計(jì)重點(diǎn),。進(jìn)點(diǎn)時(shí)，召開了由xx縣衛(wèi)生局,、財(cái)政局,、新農(nóng)合辦公室等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的座談會(huì)，講明了本次審計(jì)調(diào)查的目的,、范圍,、內(nèi)容和方式，與以上部門有關(guān)科室進(jìn)行了多次座談,。在審計(jì)實(shí)施過(guò)程中,，要求該單位對(duì)所提供的會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性、完整性作出書面承諾,，審計(jì)的責(zé)任是對(duì)其提供這些資料發(fā)表審計(jì)意見(jiàn),。重點(diǎn)審計(jì)調(diào)查了新農(nóng)合管理、監(jiān)督,、經(jīng)辦等機(jī)構(gòu)建設(shè)及衛(wèi)生,、財(cái)政等相關(guān)部門履行職責(zé)情況，新農(nóng)合基金籌集,、管理和使用及其效益情況,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、監(jiān)督管理,、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),、藥品政策執(zhí)行情況，有關(guān)政策執(zhí)行和制度運(yùn)行及效益情況等,。同時(shí)延伸調(diào)查了縣人民醫(yī)院,、次丘中心衛(wèi)生院、康驛衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。調(diào)查中采用了審查,、座談、走訪,、監(jiān)盤等方法進(jìn)行,。在審計(jì)終結(jié)階段，本著實(shí)事求是,、客觀公正的原則,，對(duì)xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況進(jìn)行了認(rèn)真地分析評(píng)價(jià)和建議,。

關(guān)于縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計(jì)調(diào)查報(bào)告關(guān)于縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計(jì)調(diào)查報(bào)告

從審計(jì)調(diào)查的情況看,，xx縣委、縣政府高度重視新農(nóng)合工作,，把新農(nóng)合制度建設(shè)作為社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容,，納入了重要議事日程。國(guó)家和省新農(nóng)合制度的各項(xiàng)政策規(guī)定基本得到貫徹執(zhí)行,；各項(xiàng)制度基本建立并逐步完善健全,，體制運(yùn)行比較平穩(wěn)有效；基金的籌集,、管理,、撥付、使用進(jìn)一步規(guī)范,；農(nóng)民參合率保持了較高水平,；推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生資源的整合利用，促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。經(jīng)延伸審計(jì)調(diào)查次丘中心衛(wèi)生院,、康驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)衛(wèi)生院得知,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，增加了定點(diǎn)衛(wèi)生院的患者,，擴(kuò)大了業(yè)務(wù)規(guī)模,，提高了定點(diǎn)衛(wèi)生院的造血功能，緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生系統(tǒng)中逐漸邊緣化的傾向,，使其步入良性循環(huán)發(fā)展的軌道,。 但審計(jì)調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，在機(jī)構(gòu)建設(shè),、制度執(zhí)行,、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作等方面還存在一些普遍性和突出性的問(wèn)題,。

（一）財(cái)政部門存在的問(wèn)題

市級(jí)配套資金撥付不及時(shí),。20xx年市級(jí)配套資金14,891,元，于20xx年4月7日全額撥付到位,；20xx年市級(jí)配套資金14,741,元,，于20xx年5月13日全額撥付到位。此行為不符合《山東省財(cái)政廳,、衛(wèi)生廳關(guān)于調(diào)整中央和省級(jí)財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（魯財(cái)社[20xx]3號(hào)）“……市縣兩級(jí)財(cái)政當(dāng)年補(bǔ)助資金要于3月底前足額撥付到位……”之規(guī)定,。建議財(cái)政部門及時(shí)撥付。

（二）新農(nóng)合辦公室存在的問(wèn)題

1,、統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余過(guò)大

截至20xx年底統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余25,590,元,，占當(dāng)年籌資總額的，而國(guó)家規(guī)定的最高結(jié)存比例為25%,，超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高比例個(gè)百分點(diǎn),，超最高結(jié)存額10,078,元 。不符合《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實(shí)施意見(jiàn)》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20xx〕8號(hào)）“……當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過(guò)15%（含提取的風(fēng)險(xiǎn)基金）,，累計(jì)結(jié)余不得超過(guò)25%（含提取的風(fēng)險(xiǎn)基金）……”之規(guī)定,。建議新農(nóng)合辦公室應(yīng)采取相應(yīng)措施降低基金結(jié)余數(shù)額。

2,、醫(yī)療診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍過(guò)大

經(jīng)抽查部分患者病案,，發(fā)現(xiàn)將部分醫(yī)療診療項(xiàng)目全額納入了新農(nóng)合統(tǒng)籌范圍。如：ct費(fèi)不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目全額納入了統(tǒng)籌范圍,；人工關(guān)節(jié)未執(zhí)行“國(guó)產(chǎn)的個(gè)人先自付30%,，進(jìn)口的個(gè)人先自付60%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍”的規(guī)定,，而是全額納入了統(tǒng)籌范圍,； icu病房費(fèi)未剔除個(gè)人負(fù)擔(dān)20%的部分,，而是全額納入了統(tǒng)籌范圍。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）>的通知》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20xx〕10號(hào)）“二,、各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的《診療項(xiàng)目》,，加強(qiáng)診療項(xiàng)目審核和監(jiān)督，不得擅自增減診療項(xiàng)目”之規(guī)定,。責(zé)令新農(nóng)合辦公室嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,。

3,、一,、二級(jí)醫(yī)院用藥范圍擴(kuò)大

經(jīng)抽查部分患者病案，發(fā)現(xiàn)部分一,、二級(jí)醫(yī)院用藥范圍按照三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行,，未按照醫(yī)院級(jí)別區(qū)分用藥范圍，存在超醫(yī)院級(jí)別使用藥品并予以報(bào)銷的情況,，擴(kuò)大了一,、二級(jí)醫(yī)院用藥范圍。20xx年共越級(jí)報(bào)銷5,734,元（其中：一級(jí)醫(yī)院越級(jí)報(bào)銷藥品214種,，應(yīng)報(bào)4,937,元,；二級(jí)醫(yī)院越級(jí)報(bào)銷藥品1種，應(yīng)報(bào)797,元）,；20xx年1-5月份共越級(jí)報(bào)銷3,647,元（其中：一級(jí)醫(yī)院越級(jí)報(bào)銷藥品204種,，應(yīng)報(bào)3,268,元；二級(jí)醫(yī)院越級(jí)報(bào)銷藥品2種,，應(yīng)報(bào)379,元）,。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目的通知》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20xx〕9號(hào)）“（二）藥品按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分三、二,、一,、村四級(jí)使用……標(biāo)記“○”的藥品即為該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)乃幤罚瑳](méi)有標(biāo)記“○”的藥品在該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能納入新農(nóng)合補(bǔ)償”之規(guī)定,。責(zé)令縣農(nóng)合辦公室嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的用藥范圍予以報(bào)銷,。

4、新農(nóng)合與醫(yī)療救助不銜接

通過(guò)對(duì)民政部門醫(yī)療救助對(duì)象與新農(nóng)合患者就診情況比對(duì)發(fā)現(xiàn),，20xx年民政醫(yī)療救助對(duì)象共82人,，救助金額238,元，其中當(dāng)年參合并住院報(bào)銷的47人,，總費(fèi)用1,991,元,，報(bào)銷金額678,元，個(gè)人自負(fù)1,313,元,。而20xx年新農(nóng)合報(bào)銷達(dá)到封頂線的20人,，只有2人得到了醫(yī)療救助,。由此可見(jiàn)醫(yī)療救助與新農(nóng)合不銜接，民政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通,，對(duì)重大疾病保障程度低,，而住院費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的貧困戶未得到醫(yī)療救助。不符合《xxx中央,、xxx關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號(hào)）“五,、建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度……19.對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對(duì)象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭,。醫(yī)療救助形式可以是對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助……”之規(guī)定,。建議新農(nóng)合辦公室加強(qiáng)與民政部門的溝通，以使新農(nóng)合與醫(yī)療救助工作的相互銜接,。

5,、部分農(nóng)村中小學(xué)生重復(fù)參保

根據(jù)縣新農(nóng)合辦提供的電子數(shù)據(jù)分析，并與縣醫(yī)保處有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)保參保情況比對(duì)發(fā)現(xiàn),，20xx年存在部分農(nóng)村中小學(xué)生重復(fù)參保的情況：按電子數(shù)據(jù)篩選的6-14歲的學(xué)生共有30,657人參加新農(nóng)合,，另通過(guò)身份證號(hào)碼驗(yàn)證確認(rèn)重復(fù)參保的學(xué)生為5,855人（其他大部分因沒(méi)有身份證號(hào)碼或號(hào)碼錯(cuò)誤而無(wú)法核對(duì)）。此行為不符合《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實(shí)施意見(jiàn)》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20xx〕8號(hào)）“……嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合以戶為單位參加,，參合人員應(yīng)是登記為農(nóng)業(yè)戶籍的居民,。農(nóng)村戶籍中小學(xué)生、外出務(wù)工農(nóng)民（不包括已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工）均屬新農(nóng)合參合范圍……”之規(guī)定,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室予以糾正,。

6、新農(nóng)合基金補(bǔ)償與重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助不相銜接

經(jīng)審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)截至審計(jì)日,，僅對(duì)患者醫(yī)藥費(fèi)用按新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償，而未實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩）國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助政策,。不符合《xxx,、民政部等部門關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔20xx〕68號(hào)）“……要做好新農(nóng)合基金補(bǔ)償與公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助的銜接，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償,，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍,，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩）應(yīng)先執(zhí)行國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分中的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償”之規(guī)定,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)政策,，做好兩項(xiàng)工作的銜接。

7,、新農(nóng)合參合人數(shù)信息不一致

20xx年度縣新農(nóng)合辦公室賬表顯示參合人數(shù)620,452人，電子資料反映參合人數(shù)616,910人,，參合人數(shù)信息不一致3,542人,。20xx年度縣新農(nóng)合辦公室賬表顯示參合人數(shù)614,235人,，電子資料反映參合人員604,866人，參合人數(shù)信息不一致9,369人,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室予以糾正,。

8、新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫(kù)操作系統(tǒng)存在的問(wèn)題

（1）業(yè)務(wù)軟件設(shè)計(jì)可選用的病種過(guò)多,，使各醫(yī)院的錄入人員可選擇性隨意性加大,，口徑難以統(tǒng)一，項(xiàng)目過(guò)多,，致使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的歸集整理難度加大,，無(wú)法對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納匯總，難以提取出有用有份量的業(yè)務(wù)信息,。

（2）數(shù)據(jù)錄入信息不準(zhǔn)確,。經(jīng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，參合錄入信息中存在大量信息錯(cuò)誤的現(xiàn)象,，其中：參合信息完全重復(fù)的有23人，身份證號(hào)碼完全重復(fù)的815人,。

（3）新農(nóng)合電子數(shù)據(jù)不對(duì)應(yīng),。經(jīng)審計(jì)20xx年電子數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有752條記錄只有匯總數(shù)據(jù)而沒(méi)有明細(xì)數(shù)據(jù),，其中：門診659條,、住院93條，涉及總費(fèi)用金額元,，報(bào)銷金額元,。

建議縣新農(nóng)合辦公室加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)信息的管理，以提高工作質(zhì)量和效率,。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題

1,、超規(guī)定加成率銷售藥品

經(jīng)審計(jì)調(diào)查2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個(gè)縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院西藥平均加成率為,，中成藥平均加成率為,；縣直醫(yī)院西藥平均加成率為，中草藥平均加成率為,。3個(gè)醫(yī)院20xx年-20xx年5月共計(jì)超規(guī)定的加成率銷售藥品7,060,元,。藥品加成率均超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高限，不符合《山東省物價(jià)局關(guān)于藥品價(jià)格政策有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充通知》“一,、嚴(yán)格控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥品的加價(jià)率,。省內(nèi)各級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）經(jīng)營(yíng)的所有藥品（不區(qū)分政府定價(jià)或市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)），以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格為基礎(chǔ)順加不超過(guò)15%的差價(jià)率作價(jià)……各類性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含零售藥店）經(jīng)營(yíng)的中藥飲片和中草藥,，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格為基礎(chǔ),，順加不超過(guò)25%的加價(jià)率作價(jià)”之規(guī)定,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，杜絕此類問(wèn)題的再度發(fā)生,。

2,、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目不明細(xì)

經(jīng)審計(jì)調(diào)查2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個(gè)縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，其中1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年-20xx年5月存在收取治療費(fèi)項(xiàng)目不明細(xì)181,元,。不符合《山東省行政性事業(yè)性收費(fèi)管理?xiàng)l例》第21條 “下列行為屬于亂收費(fèi)行為：……（四）超出《收費(fèi)許可證》規(guī)定的收費(fèi)范圍,，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的……”之規(guī)定,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,，杜絕此類問(wèn)題的再度發(fā)生。

3,、部分病案自費(fèi)藥品未簽知情同意書

經(jīng)審計(jì)調(diào)查2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個(gè)縣直醫(yī)院發(fā)現(xiàn),，其中1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在2個(gè)病案未簽署自費(fèi)藥品知情同意書。不符合《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》第二十一條“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行治療時(shí)使用新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》范圍內(nèi)的藥品,，特殊情況必須使用非《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品時(shí),，要征求患者或其家屬的意見(jiàn)并簽字，同時(shí)在處方上注明‘自費(fèi)’字樣”之規(guī)定,。責(zé)令縣新農(nóng)合辦公室予以改正,。

通過(guò)對(duì)xx縣新農(nóng)合基金籌集、管理和使用情況的審計(jì)調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)了新農(nóng)合基金運(yùn)行在財(cái)政,、新農(nóng)合辦公室和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的問(wèn)題，產(chǎn)生以上問(wèn)題的主要原因是：

（一）財(cái)政方面產(chǎn)生問(wèn)題的原因：由于市級(jí)財(cái)政資金緊張,，新農(nóng)合資金年度補(bǔ)償實(shí)施時(shí)間晚,，造成市級(jí)配套資金撥付不及時(shí)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇八

為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序,，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金和冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為,，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日開展了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自檢自查活動(dòng),通過(guò)活動(dòng)的開展,，維護(hù)了人民群眾的“救命錢”,，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作上進(jìn)一步嚴(yán)查漏洞、嚴(yán)密監(jiān)管,，努力維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全,，保障醫(yī)療安全，營(yíng)造公平,、和諧,、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境,，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動(dòng),，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感,、幸福感、安全感,，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：

1,、所開口服藥物與診斷不符。

2,、超范圍檢查,，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

3,、病歷書寫不規(guī)范,，部分醫(yī)師學(xué)歷不高，水平有限,，書寫的病歷質(zhì)量不高,，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。

1,、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度,，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖,，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定,，所有藥品,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單,，堅(jiān)決杜絕以藥換藥,、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查,；嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2,、建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制,，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo) 充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用,、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo),，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì),，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通,，并給予正確的指導(dǎo),。

加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長(zhǎng),。藥事管理小組通過(guò)藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況,，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評(píng)制度和藥品使用排名公示制度,，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理,，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查,，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的,，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要,，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施,，要求大型儀器檢查陽(yáng)性率達(dá)到 90%以上。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在病例書寫方面學(xué)習(xí),，不斷完善病例,。

通過(guò)對(duì)我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué),、合理,，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo),，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,。

我院始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心,，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn),，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化,，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化,，糾正行風(fēng)自覺(jué)化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì),、高效,、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評(píng),，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,。在今后工作中，我們將進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施,，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇九

按照“統(tǒng)籌規(guī)劃,、協(xié)調(diào)發(fā)展,、以收定支、收支平衡”的原則,，制定20xx年縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金總額預(yù)算方案,。

20xx年度我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員萬(wàn)人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為740元/人,，其中：個(gè)人繳費(fèi)220元/人,、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助520元/人，當(dāng)年基金收入為27454萬(wàn)元,。

20xx年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入27454萬(wàn)元,，扣除大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金1855萬(wàn)元（人均50元）、意外傷害保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金萬(wàn)元（人均25元）,、分娩預(yù)算支出298萬(wàn)元,、家庭醫(yī)生簽約預(yù)算支出243萬(wàn)元，同時(shí)按當(dāng)年籌集基金的10%補(bǔ)齊風(fēng)險(xiǎn)基金,，應(yīng)提取風(fēng)險(xiǎn)基金792萬(wàn)元,；20xx年可分配基金總額萬(wàn)元。

根據(jù)20xx年醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)分析,，預(yù)算20xx年醫(yī)保基金住院,、門診分配率分別為,、，預(yù)算額分別為18624萬(wàn)元,、萬(wàn)元,；其中：住院類在縣外、縣級(jí),、鎮(zhèn)村級(jí)預(yù)算分別為46%、50%,、4%,，預(yù)算額分別為8567萬(wàn)元、9312萬(wàn)元,、745萬(wàn)元,。

根據(jù)20xx年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金預(yù)算額,、執(zhí)行情況和稽核結(jié)果,，確定20xx年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金預(yù)算額,。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療行為,，嚴(yán)格執(zhí)行住院指針,，做到合理用藥、合理檢查,、合理收費(fèi),；嚴(yán)禁推諉病人,；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算制,，超支不補(bǔ)；

（三）醫(yī)?；饘?duì)縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干支付方式,，超支不補(bǔ),、結(jié)余留用。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽查方案篇十

為進(jìn)一步推進(jìn)我院的醫(yī)保審計(jì)問(wèn)題整改和規(guī)范診療行為,，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)保政策的管理和規(guī)范醫(yī)保資金的使用,，改善服務(wù)態(tài)度,，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全,，重點(diǎn)解決群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,、檢查組對(duì)我院醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查,，實(shí)事求是地指出了工作中存在的主要問(wèn)題和不足,，對(duì)我們進(jìn)一步理清工作思路，明確工作重點(diǎn),，全面改進(jìn)和做好今后醫(yī)?；鹨?guī)范管理各項(xiàng)工作，具有十分重要的指導(dǎo)意義,。

1,、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由院長(zhǎng)虛擬莊甄為組長(zhǎng),，科室主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，為整改工作提供強(qiáng)有力的組織保障和人力保障。同時(shí)成立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理工作,，指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督醫(yī)院各科室醫(yī)療收費(fèi)工作,。

2,、制定整改方案。檢查組反饋意見(jiàn)后，按照檢查組要求,，制定了《醫(yī)院關(guān)于落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查整改工作的通知》，并將整改任務(wù)落實(shí)到各個(gè)科室,，明確了整改措施,、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室,，限定了整改期限,。

3、推動(dòng)整改進(jìn)度,。領(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)對(duì)整改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查,，召開專題會(huì)議對(duì)整改工作的推進(jìn)情況進(jìn)行協(xié)調(diào)、督促,，深入推進(jìn)整改工作的落實(shí),。會(huì)上，對(duì)整改措施一項(xiàng)一項(xiàng)狠抓落實(shí),，對(duì)整改的每個(gè)問(wèn)題一條一條進(jìn)行梳理,，全力推動(dòng)整改工作。

1,、末梢血糖測(cè)定應(yīng)對(duì)應(yīng)為葡萄糖測(cè)定(血糖儀),。

2、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查已包含長(zhǎng)二導(dǎo)聯(lián)項(xiàng)目,不再收取附加導(dǎo)聯(lián)費(fèi)用,。

3,、加強(qiáng)對(duì)限制性使用范圍藥品的管理，如注射用蘭索拉唑,、長(zhǎng)春西汀注射液,、注射用艾司奧美拉唑鈉、馬來(lái)酸桂哌齊特注射液等醫(yī)保限制用藥比對(duì)為非醫(yī)保;對(duì)臨床確實(shí)符合醫(yī)保限制范圍用藥的,，經(jīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦申請(qǐng)同意后,方可以醫(yī)保的方式支付,。

4、心臟彩色多普勒超聲已包含普通心臟 m 型超聲檢查,、普通二維超聲心動(dòng)圖,，不再另行收費(fèi)。

5,、全身麻醉的費(fèi)用項(xiàng)目?jī)?nèi)涵包括氣管插管,不再收取氣管插管術(shù)的費(fèi)用。

6,、心電監(jiān)測(cè)費(fèi)用包含心電電極片,，不再另行收取心電電極片的費(fèi)用。

7、停止收取無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)費(fèi)用,。

8,、非重癥監(jiān)護(hù)患者不再收取一次性血氧探頭，麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)不再收取一次性血氧探頭,。

9,、腦功能檢查、面神經(jīng)功能主觀檢查屬于神經(jīng)系統(tǒng)體檢,，已包含在住院診查費(fèi)中,，不再另行收費(fèi)。

10,、收取全身麻醉的條件下不再收取一次性全麻包,。

11、康復(fù)科醫(yī)囑開普通針刺,、電針,、穴位貼敷治療、拔罐療法等,，病程記錄中要明確具體穴位已整改到位,。

12、化驗(yàn)單上列明檢驗(yàn)方法,，已整改到位,。

13、超聲刀輔助操作收費(fèi)已包含超聲刀材料費(fèi),不再收取超聲刀材料費(fèi),。

14,、加強(qiáng)手術(shù)病人傳染病篩查，及時(shí)出具報(bào)告,，確保收費(fèi)合理合規(guī),。

15、對(duì)醫(yī)囑開檢查單與報(bào)告單的一致性工作再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào),，并列入今年醫(yī)療質(zhì)量安全檢查重點(diǎn)工作,。

16、 對(duì)照《市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》文件,，對(duì) ct 檢查計(jì)價(jià)部位收費(fèi)進(jìn)行逐一排查,，合理規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

在上級(jí)醫(yī)保部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，把整改任務(wù)融入日常工作之中,，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，舉一反三,，不斷鞏固整改成果,，善始善終把整改工作抓好做實(shí),，以實(shí)實(shí)在在的整改成效推進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)工作。

1,、進(jìn)一步抓整改到位,。堅(jiān)持目標(biāo)不變、力度不減,，對(duì)檢查整改工作緊抓不放,。對(duì)已基本完成的整改任務(wù)，適時(shí)組織“回頭看”,，鞏固整改成效,；對(duì)已初見(jiàn)成效的整改工作，要長(zhǎng)期堅(jiān)持,，緊盯不放,；對(duì)正在整改的工作，要按照檢查組要求,，積極抓緊整改,。

2、進(jìn)一步抓合力攻堅(jiān),。嚴(yán)格執(zhí)行整改方案,，按照責(zé)任分工落實(shí)整改工作責(zé)任，加強(qiáng)整改工作的橫向溝通和縱向協(xié)調(diào),，強(qiáng)化相關(guān)責(zé)任科室溝通協(xié)作,，形成合力，發(fā)揮作用,。涉及到全院多科室的問(wèn)題,，調(diào)動(dòng)多科室人員積極配合，主動(dòng)協(xié)調(diào)做好工作,。強(qiáng)化整改工作的督促檢查,，嚴(yán)格落實(shí)整改工作臺(tái)賬，扎實(shí)推進(jìn)整改工作有效完成,。

3,、進(jìn)一步抓建章立制。堅(jiān)持立足長(zhǎng)遠(yuǎn),、舉一反三,，針對(duì)檢查反饋的問(wèn)題和意見(jiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化權(quán)力制約和制度的規(guī)范,，建立長(zhǎng)效工作機(jī)制,，堅(jiān)持用制度管權(quán)、管事,、管人,、管物,，鞏固整改工作成果，從源頭上防止和杜絕各類違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生,，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

通過(guò)對(duì)我院醫(yī)保工作的自查整改,，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué),、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo),，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障,。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案篇十一

根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案》的通知文件精神,，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)控及約束作用,，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益,。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實(shí)際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》,。并成立了以醫(yī)保局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),、相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為組員的縣醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,。開展2020年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報(bào)告如下：

（1）、設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)和人員,。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機(jī)構(gòu),，以李青松局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室,，由同志具體負(fù)責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作,。

（2）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控制度,。建立內(nèi)部控制制度,。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度,，從醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記,、繳費(fèi)基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理,、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算,、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個(gè)方面實(shí)施控制,，制定各項(xiàng)制度,，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求,。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行授權(quán)管理,，設(shè)置初審與復(fù)核分離,，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。

（3）,、建立基金運(yùn)行分析制度,。加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行分析,，及時(shí)掌握醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)制定防范措施,，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

（1）,、建立健全內(nèi)部審計(jì)制度,。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平,，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)扎實(shí)推進(jìn),，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計(jì)條例》,、《審計(jì)關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》以及國(guó)家和省,、州醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際,，制定內(nèi)審監(jiān)督制度,。

（2）、定期開展內(nèi)部審計(jì)工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計(jì)小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計(jì),。

（1）、建立稽核檢查流程,。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作制定了《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查流程,。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查過(guò)程中，按照《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理》的工作要求開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查工作,。

（2）,、合理、合規(guī),、合法執(zhí)行稽核檢查流程,。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理過(guò)程中，按照文件要求對(duì)我縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、14家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了合理,、合規(guī),、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗(yàn),。

（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié),。按照《州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求,，對(duì)涉及違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求進(jìn)行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控”平臺(tái)進(jìn)行登記,，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。

（4）,、違規(guī)本金,、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時(shí),，對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)扣款通知書,，同時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額萬(wàn)元,。2019年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額萬(wàn)元,，年度考核違約金繳納萬(wàn)元。

（1）,、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況是否進(jìn)行全面檢查,。2018年以來(lái)，對(duì)縣內(nèi)19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查,，履約檢查率100%,。

（2）、對(duì)定點(diǎn)零售藥店履約情況是否進(jìn)行全面檢查,。2018年以來(lái),，對(duì)縣內(nèi)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查（其中1家是2019年新納入定點(diǎn)零售藥店），履約檢查率100%,。

（1）,、待遇認(rèn)定是否流程嚴(yán)謹(jǐn)、合理,、便捷,。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)政策行使職權(quán),，遵守內(nèi)部工作流程,。按照醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項(xiàng)目審核支付的原則,，分別設(shè)立門診特殊疾病,、住院基本醫(yī)療,、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算崗位。對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照支付范圍,，支付標(biāo)準(zhǔn),，審核流程進(jìn)行初審、復(fù)核,，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后,，匯總交接財(cái)務(wù)室支付。

（2）,、待遇審核,、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全,。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍,、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付單,，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用資料按初審、復(fù)核等進(jìn)行逐個(gè)審核,，再報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批后,，交財(cái)務(wù)科進(jìn)行費(fèi)用支付。審核人員對(duì)參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)（包括參保人員姓名,、性別、年齡,、病種）,，防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符,、大處方,、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品,、特殊檢查,、治療、用藥審批,，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查,，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查,。

（1）,、嚴(yán)格執(zhí)行總額控制等付費(fèi)制度情況。為加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理,，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費(fèi)總額控制服務(wù)協(xié)議,。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費(fèi)在803萬(wàn)元,，城鎮(zhèn)職工控費(fèi)在146萬(wàn)元。

（2）,、待遇支付審批程序是否健全完善,。醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理,，?？顚Ｓ谩ａt(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)會(huì)計(jì)嚴(yán)格區(qū)分,，分開核算，財(cái)務(wù)崗位實(shí)行分工負(fù)責(zé)制,，設(shè)置負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì),、出納三個(gè)崗位,，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過(guò)程,。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)待遇支出進(jìn)行審核簽字,，出納人員負(fù)責(zé)待遇支付的初審錄入，會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)待遇支付的復(fù)審授權(quán),。

（3）,、按有關(guān)規(guī)定撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用(是否違規(guī)提前、多支,、拖欠費(fèi)用),。嚴(yán)格按照國(guó)家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定,，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)操作流程,，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì),，確保支付金額正確后交由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核簽字,，在每月25號(hào)前完成系統(tǒng)支付。

（1）,、參保登記,、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全,。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知要求,。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機(jī)關(guān),、事業(yè),、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)（含國(guó)有企業(yè),、集體企業(yè),、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè),、私營(yíng)企業(yè)等）,、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更,、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,。參保單位或個(gè)人提供：1、單位名稱,、組織機(jī)構(gòu)代碼,、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式,。2.單位開戶銀行,、戶名及賬號(hào)；3.單位的繳費(fèi)險(xiǎn)種,、繳費(fèi)基數(shù),、費(fèi)率、繳費(fèi)等數(shù)據(jù),；4.職工名冊(cè)及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費(fèi)等情況,；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復(fù)核結(jié)束,。完成參保登記,、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作,。

（2）,、對(duì)終止參保人員的個(gè)人賬戶和待遇支付及時(shí)作出處理情況。對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，參保人員移民或死亡的,，個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時(shí)一并申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)增減變動(dòng)申報(bào)表,、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明,、單位賬號(hào)戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)個(gè)人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請(qǐng)書,、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明,、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶,、子女,、父母）與當(dāng)時(shí)人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件）

終止參保人員的個(gè)人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復(fù)核結(jié)束,，由a崗或b崗匯總后提交分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)簽字后交財(cái)務(wù)支付

(1),、定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。暫未進(jìn)行定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況,，下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求,，定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。

(2),、收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門按規(guī)定定期對(duì)賬,。暫未進(jìn)行收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門定期對(duì)賬，下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求,，制定相應(yīng)的規(guī)章制度,。

（1）、嚴(yán)防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”,、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明,，相互制約,，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù),、各環(huán)節(jié),、各崗位進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力,，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整,，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

（2）,、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況,。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄,。

通過(guò)本次醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的自查自糾,，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障工作是一項(xiàng)持續(xù)、持久的工作。增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心,，通過(guò)自查,，找到自身工作的短板。在下一步的工作中,，將密切配合上級(jí)部門,，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。