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職工工傷認(rèn)定申請書篇一
劉xx，性別,，男,，出生年月：1970年9月16日,，民族漢，籍貫襄陽市,，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷xx號,，身份證號碼：42060119700916xxxx ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。 聯(lián)系電話1364710xxxx,。
襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號,。
胡xx,，任黨總支書記、所長職務(wù)
聯(lián)系電話：3605147
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷,。
申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針。右手小指,、示指,、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1、頭皮裂傷,。2,、右手ⅱ度燒傷。3,、全身多處軟組織傷,。4、腦外傷反應(yīng),。住院治療 54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥,?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元,。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
為此,，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定,，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉xx
年 月 日
通常情況下,，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定,，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請,，否則的'話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以,，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定,。
職工工傷認(rèn)定申請書篇二
申請人：xx，女,，xxxx年xx月xx日出生,，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,，住xx市xx區(qū)xx街,，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx,。
被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,，地址：廣州市番禺
區(qū)xxxxxxxx
法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx,。
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人xx受傷。申請人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療,，診斷為xxxx,，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx,。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮,！
申請人：xxxx
20xx年x月x日
職工工傷認(rèn)定申請書篇三
申請人：×××,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。
被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。
事實及理由：申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
職工工傷認(rèn)定申請書篇四
申請人：xxx，性別,，xx年xx月x日出生,，民族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司,，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷,。
事實及理由：申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
職工工傷認(rèn)定申請書篇五
申請人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。
被申請單位：××公司,，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
職工工傷認(rèn)定申請書篇六
申請人：xxx,，性別x，xx年xx月x日出生,，民族x,，住xxx市xxx街,，身份證號碼：xxx，是xx公司職工,。 聯(lián)系電話xxxxx,。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx,。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷,。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招入公司,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故,，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
職工工傷認(rèn)定申請書篇七
單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?？ㄌ枺?/p>
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi),，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,，經(jīng)報社會保險行政部門同意,，申請時間可以適當(dāng)延長。
2,、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3,、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),，逾期不予受理。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
職工工傷認(rèn)定申請書篇八
申請人：xxx,，性別,，xx年xx月x日出生，民族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司,，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷,。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
xx市勞動保險部門
申請人（簽字）：xx
