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有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇一

乙方(雇員)： 身份證號(hào)：

乙方于20xx年10 月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,，腳部受傷。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年3 月28 日,，經(jīng)乙方主動(dòng)提出,，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。

2,、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣 60000 元(大寫(xiě)： 陸萬(wàn)元整 )，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng),、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字：

中間人簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇二

甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：

家庭住址： 電話：

乙方： 公司住所地：

法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,，依照國(guó)家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī),、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,，一次性賠償協(xié)議書(shū),。為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實(shí)事求是的精神,，平等協(xié)商,、互諒互讓?zhuān)罁?jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，達(dá)成協(xié)議如下：

一,、賠償金額：

1,、甲,、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元,，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥ 元。

2,、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助,、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi),、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣 元整,。 甲方自愿放棄其他請(qǐng)求,，雙方從此無(wú)涉。

二,、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng),，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;xx年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于xx年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項(xiàng),，甲方的銀行賬戶(hù)為： .

三,、

四、自協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛,，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任,。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利,，協(xié)議書(shū)《一次性賠償協(xié)議書(shū)》。

七、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

八,、以上條款雙方均自愿遵守,。

九,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇三

甲方：

乙方：,，身份證號(hào)：.20xx年月日,，乙方在工作中受傷?，F(xiàn)甲乙雙方在平等,、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致,，達(dá)成以下協(xié)議：

一,、一次性解決甲乙雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系,、社會(huì)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)和工傷賠償?shù)仁乱?。從本協(xié)議簽訂之日起，終止甲乙雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系,。除本協(xié)議中約定的內(nèi)容外，甲乙雙方再無(wú)其他任何糾葛,，乙方不能以任何理由,、任何方式向甲方主張權(quán)利或要求賠償,。

二、乙方受傷后用去醫(yī)療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)人民幣元，均已由甲方支付,，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資人民幣元(共個(gè)月,，合計(jì)：元),。

在甲方已經(jīng)支付的費(fèi)用的基礎(chǔ)上,，甲方再賠償給乙方醫(yī)療費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、社會(huì)保險(xiǎn)單位應(yīng)繳納部分、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等所有費(fèi)用共計(jì)人民幣萬(wàn)元正(大寫(xiě)：萬(wàn)元正),。無(wú)論以后評(píng)殘的結(jié)果如何,，甲方均只按此賠償，乙方不得再要求甲方賠償,。

三,、因甲方出資為所有的員工都購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)以減輕未購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)的賠付壓力，故乙方受傷的商業(yè)保險(xiǎn)賠付歸甲方所有,，并且乙方應(yīng)該配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,。

四、甲方賠償給乙方的人民幣萬(wàn)元分次支付,。本協(xié)議簽定后當(dāng)日,，甲方付給乙方人民幣萬(wàn)元正(大寫(xiě)：萬(wàn)元正),，剩余部份個(gè)月內(nèi)付清,。

五,、本協(xié)議簽定后，如有違約,，則由違約方向守約方支付違約金元(大寫(xiě)：正)。

六,、本協(xié)議自雙方簽章后生效,。

七、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各持一份,，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

時(shí)間：時(shí)間：

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇四

甲方(用人單位)：_________有限公司

乙方(勞動(dòng)者) ：____________

甲,、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日 上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜,，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一,、受傷事實(shí)確認(rèn)：20_____年_____月_____日 乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí),，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下,，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處,，1、左眼眼瞼縫合數(shù)針,，致使左眼不能完全睜開(kāi),，視力受到影響,，2、左手橈骨粉碎性骨折,，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響,，不能做重活,，3,、左腿髖臼骨折,，恢復(fù)好之后,，行動(dòng)受到影響,，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力,，4、左側(cè)骨盆骨折,，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響,，5,、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙,。

甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無(wú)誤。

二,、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi),，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療,，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制,，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰,。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪,、生活護(hù)理費(fèi)。

雙方協(xié)商一致,，依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》,、《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容,。

1,、(一)醫(yī)療費(fèi)(1)法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款,。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。(2)包括：住院期間,、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用,。因乙方身體多處骨折,，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來(lái)的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù),，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé),。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。

2,、傷殘補(bǔ)助金,、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金,，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(原工資的85%*2100)1785補(bǔ)助期限25個(gè)月=44625元

3、生活護(hù)理費(fèi),，由于乙方生活大部分不能自理,，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用,，直至乙方年滿(mǎn)60周歲共計(jì)__________ = __________,。

4、停工留薪期待遇：

第一,、停工留薪期內(nèi),，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二,、停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

第三,、計(jì)算初始日期,，20_____年_____月_____日

第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五,、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,，由所在單位負(fù)責(zé);

第六,、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;

四,、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求,，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張,，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,。

五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽署之日起生效,。

甲方：__________ 乙方：__________

(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____

經(jīng)辦人：__________ 身份證號(hào)：__________

20_____年_____月_____日

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇五

甲方（用人單位）：

乙方（工人）： ，男,， 歲，身份證號(hào)：

乙方于 年 月 日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,，左手腕骨骨裂。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)無(wú)大礙,，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣5000元（大寫(xiě)：伍仟元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

甲方（負(fù)責(zé)人）簽字：

日期：

乙方簽字：

日期：

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇六

甲方（單位）：

乙方（雇員）：

身份證號(hào)：

乙方于20xx年12月15日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,，牙齒受傷。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。20xx年12月18日,，經(jīng)乙方主動(dòng)提出,，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2,、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣1100元（大寫(xiě)：壹仟壹佰元整）,，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng),、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

甲方（手?。┖炞郑?/p>

日期：20xx年12月18日乙方（手印）簽字：

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇七

甲方：

乙方：

乙方于 20xx 年 月 日在工作中,，由于調(diào)直機(jī)傾倒,，砸傷右前臂。乙方受傷后,，甲方立即將乙方送至醫(yī)院接受治療,，并支付在受傷期間的一切費(fèi)用 元 （大寫(xiě)： ）。乙方于20xx年 月 日出院,，同時(shí)向甲方提出賠償?shù)纳暾?qǐng),，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,，互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方向乙方一次性支付傷殘補(bǔ)助金和二次醫(yī)療費(fèi)57000 元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)柒仟元整）,，以終結(jié)雙方有關(guān)受傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并且放棄追究另一方的法律責(zé)任,。自簽訂本協(xié)議之日起,，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),。

3,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，乙方今后身體出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān),。

4,、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后一次性向乙方支付上述賠償費(fèi),，乙方自收到甲方賠償費(fèi)之日起應(yīng)自覺(jué)遵守本協(xié)議的內(nèi)容。

5,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平,、合理。

6,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意,。

7,、本協(xié)議一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

見(jiàn)證人：

有關(guān)工傷賠償協(xié)議書(shū)篇八

甲方：xxx 乙方：xxx

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題,，經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議,，并嚴(yán)格

按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：

1,、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工時(shí),，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷),。后甲方及時(shí)送往深圳市xxxxx人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理,，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))?，F(xiàn)已愈合出院。

2,、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職,。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資,、護(hù)理費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任,。自簽訂本協(xié)議之日起,，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3,、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi),，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

4,、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效,。

甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)

20xx年8月19日 20xx年8月19日

附:乙方身份證復(fù)印件