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工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇一
被申請(qǐng)人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作,。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________,，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇二
申請(qǐng)人：________________,，______男/女,，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請(qǐng)人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作,。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________,，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇三
單位名稱(chēng)
機(jī)構(gòu)代碼
法人代表
所有制形式
機(jī)構(gòu)類(lèi)別
醫(yī)院等級(jí)
郵政編碼
單位地址
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)
執(zhí)?業(yè)?許?可?證?號(hào)
聯(lián)?系?人
聯(lián)系電話
單位開(kāi)戶銀行
銀行帳號(hào)
衛(wèi)
生
技
術(shù)
人
員
構(gòu)
成
小?計(jì)?高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)?生?
護(hù)?士
醫(yī)技人員
其他人員
合?計(jì)
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)單位：泊頭市四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村
申請(qǐng)日期：20__年5月15日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心,，農(nóng)民得實(shí)惠,，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作,，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)申請(qǐng)校驗(yàn)?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村所在地,，我室使用面積不少于60平方米,，庭院寬敞,，衛(wèi)生干凈,。
二、醫(yī)生馬-翠,，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,，多年實(shí)習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實(shí)踐,，積累了不少經(jīng)驗(yàn),，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。
三,、在市,、縣、鎮(zhèn),、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下,，我室不斷完善硬件,，規(guī)范軟件管理，合理處方配方,，合理收費(fèi),，熱情服務(wù)。積極參加初保,，宣傳預(yù)防保健,、康復(fù)科普知識(shí)。
四,、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持,，努力宣傳，接受管理,，不斷完善設(shè)施,，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平,，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”,。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家,、社會(huì),、人民分憂。
敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核,，提出意見(jiàn),，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請(qǐng)人：馬-翠
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)單位：泊頭市四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村
申請(qǐng)日期：20__年5月15日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心,，農(nóng)民得實(shí)惠,，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作,，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)申請(qǐng)校驗(yàn)?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營(yíng)鄉(xiāng)常泊洛村所在地,，我室使用面積不少于60平方米,，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈,。
二,、醫(yī)生馬-翠，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,，多年實(shí)習(xí)和行醫(yī),，理論聯(lián)系實(shí)踐，積累了不少經(jīng)驗(yàn),，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意,。
三,、在市、縣,、鎮(zhèn),、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件,，規(guī)范軟件管理,，合理處方配方，合理收費(fèi),，熱情服務(wù),。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健,、康復(fù)科普知識(shí),。
四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持,，努力宣傳,，接受管理，不斷完善設(shè)施,，加強(qiáng)軟件管理,，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”,。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn),，為國(guó)家、社會(huì),、人民分憂,。
敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn),，促進(jìn)我室工作改進(jìn),。
申請(qǐng)人：馬-翠
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請(qǐng)人：_________________名稱(chēng)：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：
_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議,。
申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機(jī)關(guān)
_____年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇七
受理號(hào)：________________________
受理日期：________________________
外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)
廣州市
工商行政管理（總）局：
根據(jù)《關(guān)于外國(guó)企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)的登記管理辦法》和《關(guān)于管理外國(guó)企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)的暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定,，現(xiàn)申請(qǐng)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)登記,，請(qǐng)予核準(zhǔn),。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí),、合法,、有效，復(fù)印文本與原件一致,，并對(duì)因提交虛假文件,、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。
代表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)________________________美國(guó)新藝公司廣州代表處______________________
登記證注冊(cè)號(hào)________________________企外粵穗駐字第╳╳號(hào)________________________
外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字________________________李四________________________
（代表機(jī)構(gòu)印章）
二00╳年╳╳月╳╳日
網(wǎng)址：
國(guó)家工商行政管理總局制
現(xiàn)委托代理機(jī)構(gòu)/本機(jī)構(gòu)人員_____________張三_____________（代理）/辦理本機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)事宜。
委托人________________________李四________________________
注：委托人為首席代表,。
代理人信息
代理機(jī)構(gòu)
代理證復(fù)印件粘貼處
姓名
代理證號(hào)
聯(lián)系電話
本機(jī)構(gòu)申報(bào)人員信息
姓名
張三
身份證或工作證復(fù)印件粘貼處
部門(mén)
行政部
電話
外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)
注銷(xiāo)登記所需提交的文件,、證件
序號(hào)
文件、證件名稱(chēng)
《外國(guó)(地區(qū))企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)》
原審批機(jī)關(guān)同意注銷(xiāo)的文件
海關(guān),、地稅,、國(guó)稅的完稅證明
登記證、代表證
其它有關(guān)文件,、證件
規(guī)范要求：
本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)由外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)董事長(zhǎng)或其他有權(quán)簽字人簽署,，用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě),，字跡應(yīng)清楚,。
以上文件除標(biāo)明復(fù)印件外，應(yīng)提交原件,。
以上提交文件如為外文,，需提交中文譯文，并加蓋翻譯單位公章,。
第2項(xiàng)應(yīng)提交審批文件原件或有效復(fù)印件,。行政審批被取消的事項(xiàng)毋需提交。
5,、第3項(xiàng)指海關(guān),、地稅、國(guó)稅的完稅證明,。
注銷(xiāo)登記事項(xiàng)
名稱(chēng)
美國(guó)寶穎公司廣州代表處
駐在地址
廣州市天河區(qū)芳芳路102號(hào)501室
注冊(cè)號(hào)
企外粵穗駐字第╳╳號(hào)
駐在期限
╳╳年
注銷(xiāo)
原因
本代表處已完成派出企業(yè)的聯(lián)絡(luò)業(yè)務(wù),，申請(qǐng)注銷(xiāo)
審批機(jī)關(guān)
廣州市對(duì)外貿(mào)易經(jīng)濟(jì)合作局
批準(zhǔn)文號(hào)
穗外經(jīng)貿(mào)易聯(lián)駐╳╳號(hào)
批準(zhǔn)日期
二00╳年╳╳月╳╳日
收繳登記證╳份
編號(hào)
收繳代表證╳份
備注
登記主管機(jī)關(guān)審核呈批表
受理人審查
意見(jiàn)
簽字：________年____月____日
處長(zhǎng)審核意見(jiàn)
簽字：________年____月____日
局長(zhǎng)核準(zhǔn)意見(jiàn)
簽字：________年____月____日
備注
領(lǐng)照清單
注：領(lǐng)照人應(yīng)為首席代表或其授權(quán)人。
注冊(cè)號(hào)
核準(zhǔn)日期
打印人
營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)
正本：副本1：副本2：
繳費(fèi)數(shù)額
繳費(fèi)收據(jù)號(hào)
領(lǐng)
照
人
簽字
日期
證件名稱(chēng)
證件號(hào)碼
發(fā)照人
簽字
日期
備注
歸檔情況
送檔人
接檔人
送檔日期
備注
