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醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇一

我是一名退休職工,，名叫xx,，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種,。

退休后,，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷,，我得的是再生障礙性貧血,。醫(yī)生認為，我之所以得此病,，是因為油漆中的化學物質(zhì)所致,，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,，病情仍然沒有好轉(zhuǎn),，所用治療費不計其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元,。當時,，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放,，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況,，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷,。目前,，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn),。老的醫(yī)療費沒有報銷,，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,，我靠的是激素和輸血,。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命,，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的,。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定,，落實我醫(yī)療費的報銷,。

此致

敬禮！

退休職工：

xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇二

醫(yī)療保險（社保）報銷申請單

報銷申請須知：

1. 請清楚、完整,、正確填寫申請單,；

2. 當年急診或持藍本門診就醫(yī)金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額,，報銷50%,； 3. 當年持藍本住院或社保卡,，出院結(jié)賬時醫(yī)院直接和社保結(jié)算,，不再手工社保報銷。

4. 報銷時只提交收據(jù)及當日開藥處方,、診療費小條（不含掛號費）原件,，并自己留好復(fù)印件,；同時,，提交檢查結(jié)果和病歷復(fù)印件。

5. 報銷時收據(jù)及當日開藥處方,，請按時間順序排好,，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼,； 6. 請檢查每張收據(jù)左上角是否有電腦打印的上傳號,，沒有上傳號的除蓋急診章外社保不能報銷，用社?？床〉膯螕?jù)直接交商保報銷,。

7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據(jù)的同時提交社?？?，并書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單,。

9. 負責人：徐維娜,，20層人力資源部，分機3017,，weina1,。

此聯(lián)員工留存（作為交單依據(jù)時,需有交接人簽字有效）

人力資源部收單人員簽字：

收單日期： 年 月 日（必須填寫）

底聯(lián)：人力資源部工作人員留存

員工簽字：

填寫日期： 年 月 日（必須填寫）

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好!我是xxx市xxx街xxx社區(qū)居民xxx，借住父母家,。我父親由于脊椎折斷,、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷,，糖尿病已到嚴重時期,，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險,。母親患有嚴重的心臟病,，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱,。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟來源,。一直靠政府的低保補助維持生活,，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用,。今年春節(jié)我又添了一個女兒,，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng),，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜,。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下,，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话?，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難,，解決我們的生活危機,，向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩?

此致

敬禮!

申請人

20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇四

生育醫(yī)療保險報銷申請書

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

本人xxx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxx）,，系本地生育醫(yī)療保險參保人（社?？ㄌ枺?xxxxxxx；電腦號：xxxxxxx）,，20xx年x月x日登記結(jié)婚,。因本人家庭及工作單位地點目前均在xx省xx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xx市xxxxxx院,。 本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院異地就醫(yī)剖腹生下一女,，屬于初婚初育，符合國家生育政策,。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感,！

申請人： (簽字)

申請時間：20xx年x月x日

委 托 書

本人xxx系深圳市南山高新區(qū)居民（女,，身份證號碼xxxxxxxxxxx），系本地生育醫(yī)療保險參保人,。20xx年x月x日本人與xxx（男,，身份證號碼xxxxxxxxxxxx）登記結(jié)婚后,，并于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育,，符合國家生育政策,。

鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險報銷相關(guān)事宜,，現(xiàn)全權(quán)委托xxx（女,，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxx）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關(guān)手續(xù)，請予以辦理為感,！

委托人： (簽字)

委托時間：20xx年x月x日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇五

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠,，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,，目前使用面積70平方米,，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈,，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二,、醫(yī)生宋成燕,，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度,，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富,，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意,。

三、在縣,、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下,，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理,，合理處方配方,，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù),。積極參加初保,，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

四,、我室對新農(nóng)合政策特別支持,，努力宣傳，接受管理,，不斷完善設(shè)施,，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平,，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”,。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家,、社會,、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核,，提出意見,，促進我室工作改進。

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇六

尊敬的同志：

你好,！

我是一名在校大學生,，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶,，母親于xx年xx月在xx突患精神病,，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板,，術(shù)后住進北碚精神病院兩次,，現(xiàn)在在xx醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術(shù)時沒有參加醫(yī)療合作保險,，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷,。

我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經(jīng)患精神病,，我覺得對于精神疾病患者,，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫(yī)院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的,，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史,，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫(yī)療合作保險里面不被保護的范圍,？

不知道我母親這個情況是否能進入農(nóng)村醫(yī)療合作保險,，能否報銷相關(guān)住院費用？

謝謝您的解答,。

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇七

xx民政部門：

我叫陳昌貝,，現(xiàn)年23歲;身份證號421xxxxxxx757.家住監(jiān)利縣,、新溝鎮(zhèn)、交通村五組,。電話xxxxxx

我在20xx年2月15日因做鼻炎手術(shù)住進了監(jiān)利縣人民醫(yī)院,，先后將近花去醫(yī)療費4000元。手術(shù)后效果太差,，需要在次治療?，F(xiàn)在都20xx年7月2號了。情況沒有改善,。每天睡覺堵一邊鼻子,。導(dǎo)致睡眠非常不好。第2天人沒精神,。渾身乏力,。只想睡覺。卻睡不著,。我是家里的主要勞動力,。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛,。體力難以恢復(fù),。我還很年輕。還有很多路要走,。一時之間,，出現(xiàn)前所未有的`困境，生活沒有了著落,。父母都是農(nóng)村人沒讀過什么書,。母親無勞動能力無經(jīng)濟來源?；加凶訉m肌瘤。糖尿病7年了,。不能手術(shù),。沒話語權(quán)。經(jīng)濟大權(quán)在父親手上,。實在無法溝通,。可能是經(jīng)歷了太多是是非非,。不相信任何人,。我雖然是他兒子。卻形同陌路,。更不可能從他那拿到一分錢,。家族過敏性體質(zhì),。從小怕冷。一冷就流鼻涕,。從小過冬衣服就沒穿暖和過,。經(jīng)濟權(quán)在父親手上。他不給錢,。你拿什么買衣服,。這病不會要命。卻是讓我生不如死,。望被救助為謝!

此致

敬禮!

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇八

****有限公司：

本人***,，身份證號：**************，系***車間工人,，在****年**月*日工作時不慎受傷,，造成*******，因傷勢不重,，未到指定醫(yī)療機構(gòu)就診,，于****年*月*日至****年*月**日在*********骨傷科診所進行治療，治療費用合計***元（大寫：人民幣******元整）,，費用明細詳見附件一（門診收費收據(jù)）?，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用,，望給予批準為謝,。

此致

敬禮

申請人：

****年**月***日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇九

醫(yī)療保險報銷申請書

申請書一：生育醫(yī)療保險報銷

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

本人xxx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxx）,，系本地生育醫(yī)療保險參保人（社?？ㄌ枺?xxxxxxx；電腦號：xxxxxxx）,，20xx年x月x日登記結(jié)婚,。因本人家庭及工作單位地點目前均在xx省xx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xx市xxxxxx院,。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院異地就醫(yī)剖腹生下一女,，屬于初婚初育，符合國家生育政策,。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感,！

申請人： (簽字)

申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)療保險報銷申請書二：大病醫(yī)保報銷申請書

尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人系蘭坪縣,、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮,，女,，白族,，初中文化，現(xiàn)齡28歲,。我于20xx年5月結(jié)婚后,，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務(wù)工,，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力,，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女,。直至20xx年初,，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩,。 20xx年4月7日,，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查,，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂,，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在

麗江的打工情況,，為了便于相互照顧和治療的安全性,，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際

情況,，商定在麗江就地手術(shù)治療,。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療,，于20xx年4月17日初步治愈出院,，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄,。導(dǎo)致當前我們的生活狀況非常困難,，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工,。為此,，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝,！

特此申請

申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

20xx年6月8日

醫(yī)療保險報銷申請書三：住院醫(yī)療保險報銷申請書

***市醫(yī)保中心:

本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù),，并按時繳費,。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格,。在醫(yī)?？I(lǐng)到手之前,，本人因###疾病，在####醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)申請予以審核報銷,。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結(jié),、住院費用清單,、結(jié)算發(fā)票。

申請人：###

日期：

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇十

尊敬的同志：

你好,！

我是一名在校大學生,，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶,，母親于xx年12月在廣州突患精神病,，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板,，術(shù)后住進北碚精神病院兩次,，現(xiàn)在在青木關(guān)醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術(shù)時沒有參加醫(yī)療合作保險,，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷,。

我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經(jīng)患精神病,，我覺得對于精神疾病患者,，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫(yī)院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的,，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史,，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫(yī)療合作保險里面不被保護的范圍,？

不知道我母親這個情況是否能進入農(nóng)村醫(yī)療合作保險,，能否報銷相關(guān)住院費用？

謝謝您的解答,。

一,、申請合作醫(yī)療需要提供的資料：

1、按要求填寫羅定市農(nóng)村合作醫(yī)療報銷呈批表,。

2,、疾病診斷證明書。

3,、住院收費收據(jù),。

4、病人費用匯總表,。

5,、身份證或戶口部,。

6、合作醫(yī)療證,。

7,、合作醫(yī)療發(fā)票。

8,、村委會核實證明,。

9、屬創(chuàng)傷類和無發(fā)票原件的,，鎮(zhèn)合管辦要出核實證明與原件相符印章,。

二、申請農(nóng)村合作醫(yī)療的補助程序：

1,、愛惠人病愈出院索取住院診斷證明,，住院醫(yī)藥發(fā)票，醫(yī)囑費用明細表,，出院后一個月內(nèi)帶備住院資料和參加合作醫(yī)療資料,、身份證或戶口部并填寫好合作醫(yī)療補助呈批表，由村委會審查并公示5天后加具意見,。

2,、由鎮(zhèn)合管辦審核。

3,、鎮(zhèn)合管會領(lǐng)導(dǎo)審批,。

4、合管辦開出取款支票由受惠農(nóng)民帶備身份證件到財政結(jié)算中心加蓋印鑒后并到指定信用合作社提取補助金額,。

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇十一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，是xxx學校的一位老師，今年38歲,。

我于20xx年11月份在xxx學校打排球時不慎扭傷左足,，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用,，疼痛較前稍好轉(zhuǎn),，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部,，查左足正側(cè)位未見明顯異常,，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊,，大小約2cm,，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變,，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù),。

為了醫(yī)療費的報銷問題,，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理,，我病情越來越重,，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療,，否則,，有后顧之憂，萬般無奈之下,，我住進了醫(yī)院,，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用,。

我是一名在編教師,，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此,，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定,，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激,。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年9月28日星期日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇十二

尊敬的xxx縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人系xxx縣,、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民xxx,，女,，白族，初中文化,，現(xiàn)齡28歲,。我于xxxx年xx月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難,，并一直隨愛人進城務(wù)工,，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩,，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女,。直至xxxxx年初，與愛人考慮成熟后,，決定準備生育要小孩,。

xxxx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查,，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂,，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況,，為了便于相互照顧和治療的安全性,，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況,，商定在麗江就地手術(shù)治療,。

因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療,，于xxxx年xx月xx日初步治愈出院,，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄,。導(dǎo)致當前我們的生活狀況非常困難,，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工,。為此,，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝,！

特此申請

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療報銷申請書 醫(yī)療報銷申請書簡單版篇十三

民政局領(lǐng)導(dǎo)：

您們好,！

我叫第一公文網(wǎng)，現(xiàn)在39歲,。10歲時,，父親患癌癥去世，由姑媽撫養(yǎng)長大,。首先在xxx土產(chǎn)公司包瓜子,，土產(chǎn)公司破產(chǎn)后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到xxx廈工作，沒多久,，xxx廈破產(chǎn)（本人還在民福大廈買有保險,，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工,。近幾年遇到經(jīng)濟危機,，工廠效益不好，收入低,，且禍不單行,，于20xx年5月突然患上腰椎結(jié)核，全身疼痛無法行走,。四處借債花費了5萬多元醫(yī)治,，終于死里逃生,，卻落下了目前無法根治的慢性骨結(jié)核病，需要長期服藥,，還需要每個月到醫(yī)院復(fù)查,，但是身體里面一部分骨頭已壞死,，喪失了勞動能力?，F(xiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)可以下地行走,，便回親戚家調(diào)養(yǎng)身體。現(xiàn)在,，我一沒有房子，二沒有生活來源,，兒子還在讀初中,，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清,，再也沒有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病,，生活十分困難。

今特請求民政局領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)黨和政府的惠民政策,，能給我于絕境中送來一點溫暖,，酌情解決我大病醫(yī)療救助的一部分費用。盼指準,，萬分感謝,！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月x日