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醫(yī)療事故鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇一

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由：

________年________月________日,，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。________年________月________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。________年________月________日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：

一,、________年________月________日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,、________年________月________日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四、被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯誤,，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

________年________月________日

醫(yī)療事故鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇二

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

xx年xx月xx日,，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。xx年xx月xx日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認(rèn)為：

一，xx年xx月xx日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,，xx年xx月xx日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

醫(yī)療事故鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇三

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

________年____月____日，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。________年____月____日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認(rèn)為：

一，________年____月____日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二，________年____月____日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇四

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：x醫(yī)院

申請事項：

一,、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

二,、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處,，入院診斷為：1.腦出血,；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期,；4.顱內(nèi)動脈瘤,。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院,，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn),，右側(cè)肢體偏癱。事實,，申請人出院后,，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重,，目前完全失語,，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài),，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離,，誤傷神經(jīng),。為此，特申請依法鑒定,。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書標(biāo)準(zhǔn)篇五

被申請人：________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。20__年10月日，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認(rèn)為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四,，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 法院