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醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇一

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

xx年10月 日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。xx年10月 日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認為：

一，xx年10月日,，申請人被推進手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,，xx年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務(wù),。

三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四,，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯誤,，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

敬禮

申請人：

日期：

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇二

申請人：xxxx信，男,，現(xiàn)年xx歲,。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx,。聯(lián)系電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫(yī)院

申請事項：

一,、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二,、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定,。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處,，入院診斷為：1.腦出血,；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期,；4.顱內(nèi)動脈瘤,。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療,，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn),，右側(cè)肢體偏癱,。事實，申請人出院后,，病情并未如醫(yī)院所述,，實際情況更加嚴重，目前完全失語,，肢體不但偏癱,，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài),，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài),。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),，部位偏離，誤傷神經(jīng),。為此,，特申請依法鑒定。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇三

申請人：xxx,，男：漢族，出生年月：1962年1月23日,，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號,，聯(lián)系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折,，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù),，術(shù)后,，申請人一直無法張嘴，張口愛限,，住院22天,，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺,，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后,，病情越來越嚴重,，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查,，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷。現(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,，張口受限,。

在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明,，口腔狀張口受限,，開口型正中，頜面部,，雙側(cè)頜面對稱,，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈,，而且病情加重,，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤,。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇四

申請人：xx，別名xx,，女,，現(xiàn)年1歲，漢族,，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,。

法定代理人：xxx,，男，19xx年2月23日生,，漢族,，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,；

法定代理人：xxx,，女，漢族,，19xx年10月29日生,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1,、對申請人在被申請人單位住院期間,，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定,。

2,、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年元月28日,，申請人在被申請人單位出生住院期間,，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷,。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷,，被申請人沒有盡職盡責,，為此，為保護申請人的合法權(quán)益,，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論,。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇五

一,、寫明申請人的基本情況(包括姓名,、出生年月、職業(yè),、住址,、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三,、申請事項;

四,、事實和理由;

五、證據(jù)材料,。

1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構(gòu)成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據(jù),。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

3：處理意見應由當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負責;

4：根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請,。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）,。

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,，應當交由負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定,。

設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省,、自治區(qū),、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省,、自治區(qū),、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。

負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料,。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料,、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料,、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內(nèi)應該拿到鑒定書,。

《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的,，鑒定費用由醫(yī)療機構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”,。

這就可能出現(xiàn)兩種情況：一,、如果醫(yī)院提出申請，不管結(jié)果怎樣,，都得出鑒定費;二,、如果患方提出申請，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時,，才出鑒定費,。由此可見，在出鑒定費問題上,，患方似乎比醫(yī)方更有利,。

為什么會出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)申請鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關(guān)專家說,，這符合法理原理,。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方,，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故,，患方也不存在過錯。所以,，在不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯,，只能是“誰申請,，誰付費”。

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇六

申請人：姓名,，性別,，出生年月,，民族，工作單位,，職業(yè),，住址，聯(lián)系電話,。

被申請人：單位名稱(要寫全稱),，地址，聯(lián)系電話,。

法定代表人(負責人)：姓名,，職務(wù)。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

××××年×月×日,，申請人到被申請人處就診,，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫,，第一段寫事實,，第二段寫明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請人：×××

××年××月××日

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇七

日常生活中,，很多人由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識,，對相關(guān)文書的寫作不了解?；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后,，想要及時獲得相關(guān)賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定,。在醫(yī)療事故鑒定中,，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答,。

被申請人：醫(yī)院,，地址，聯(lián)系電話,。

法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長,。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療,。至11月13日下午,，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時,，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼,，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī),，草率治療,，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力,，導致病人不治身亡,。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證),，第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情,，使病人未得到及時救治,，而不治身亡。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時,，采取的均為二級護理,，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時,，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血,。從以上情形不難看出,，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時救治和護理,，是導致病人死亡的最直接原因。

二,、被申請人診斷出病人的'病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理,，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書),。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請人未履行告知義務(wù),。被申請人在診斷結(jié)論出來后,，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,，造成病人身體損害，病情迅速惡化,，最終導致死亡,。

四、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C),。對院方的此做法，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責的嫌疑。

綜上所述,，被申請人工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇八

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由

申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰,，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,，轉(zhuǎn)科診斷：1,、早產(chǎn)極低體重兒，2,、新生兒肺透明膜病,。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療,，在醫(yī)護人員告知后,，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用）,，致使被申請人束手無策,，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,，直至3時05分,，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療,，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院,?？墒牵敝?時,，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院,。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，需要重新化驗,、診斷，確診病情,，至5時,，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后,；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條,，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn),；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑,；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,，即是說,，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內(nèi)不能吸痰,，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果,。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后,，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,，而被申請人沒有該設(shè)備,，使嬰兒未能得到及時、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài),，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人的過失行為所致,。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定。

xx市衛(wèi)生局

申請人：