無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),，大家都嘗試過(guò)寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家,，我們一起來(lái)看一看吧,。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一

聯(lián)系電話：131*****

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某(按手印)

2013年1月15日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：xx，性別x,，x年x月x日出生,，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：x,。xx，x,，xx年x月xx日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：xx,。

被申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1,、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷,。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：xxx,，女,，19xx年x月xx日出生，漢,，籍貫江蘇,，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí)，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇五

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：***

篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***,，女，19**年*月**日出生,，漢,，籍貫江蘇，

?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,，申請(qǐng)人騎電瓶車路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí),，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作,，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡,；

2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故,；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi),、()在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中,，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故,；

4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故,；5.教師因工作而負(fù)傷,，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜,，不能回家休息,，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡,，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的,；

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng),，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明,，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料,；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見,，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門,；

3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后,，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策,，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng),；

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

此致

**市**小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：***

201*年*月**日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇六

1,、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);

2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

3,、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);

4,、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(用a4紙打印、本人簽字按手印);

5,、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6,、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復(fù)印件,、家庭詳細(xì)地址,、電話號(hào)碼;

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書,、初診病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

9,、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10,、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11,、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄,。

同時(shí)屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1,、職工死亡的,，提交死亡證明;

2、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4,、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡,、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;

5,、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

6,、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7,、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8,、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會(huì)保障行政部門要求必須提供的其他材料,。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：xxx,，

性別x， xx年xx月x日出生

民族x,， 籍貫,，住xxx市xxx街

身份證號(hào)碼：xxx， 是xx公司職工,。

聯(lián)系電話xxxxx,。

被申請(qǐng)人：xx公司， 地址：xxx,。

法定代表人：xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致：

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：xx

------------------

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇八

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 -申請(qǐng)書

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇九

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書【范文一】

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中，因被告**對(duì)結(jié)論有異議,，依法對(duì)原告的傷殘要求重新,，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此,，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：

年月日

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書【范文二】

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，籍貫,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日