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工傷申請(qǐng)表篇一

申請(qǐng)人：____________________

受傷害職工：_______________

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____

申請(qǐng)人地址：_______________

郵政編號(hào)：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別,。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫,，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填,。

7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明,。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明,。

(3)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論,。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明,。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定,，提交有效證明,。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明,。

對(duì)因特殊情況,，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況,。

8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任,。

9.用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,，所填情況是否屬實(shí),，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,，是否受理的意見(jiàn),。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

工作單位

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

受傷害職工或親屬意見(jiàn)：

簽字

年??月??日

用人單位意見(jiàn)：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：

年????月????日

備注：

工傷申請(qǐng)表篇二

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

家庭地址

郵政編碼

工作單位

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

年?月?日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見(jiàn)

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚,。

2、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章,。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4,、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫,；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。

6,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū),，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明,。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的,，提交死亡證明,；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn),。

7,、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字,。

8、用人單位意見(jiàn)欄,，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9,、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄,，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn),。

10,、此表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、申請(qǐng)人各留存一份,。

工傷申請(qǐng)表篇三

工傷（因??。┞?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號(hào)碼

認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論,。

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論,。

申報(bào)?事?項(xiàng)

申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√,，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√,，單項(xiàng)選擇）

申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)

申請(qǐng)人簽名（手?。?/p>

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件,；

2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件,；

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào),。

填表?說(shuō)?明

1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)”,。

2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí),，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。

3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí),，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系,，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工,，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn),，申請(qǐng)“因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn),。

注：本表一式兩份,，由申請(qǐng)人填寫，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息,。