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個(gè)人申請工傷申請書篇一

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生,，

現(xiàn)住

法定代理人：，男,，xx年xx月xx日出生,，漢族，

現(xiàn)住,。（系申請人之父）

法定代理人：,，女，xx年xx月xx日出生,，漢族,，

現(xiàn)住。（系申請人之母）

被申請人：,，女,，xx年xx月xx日出生，漢族,，x廠退休工人,，

現(xiàn)住

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級(jí),。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,，被申請人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘,。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

個(gè)人申請工傷申請書篇二

地址:xxxxx廣場c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,，申請人對公訴方提出的,，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議,，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,，評定重傷,。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙,。"

申請人認(rèn)為,，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容",。因此申請人認(rèn)為,，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,，不構(gòu)成重傷。

同時(shí),，申請人認(rèn)為,，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手,、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形,、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定,，構(gòu)成輕傷,。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人,、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的'證人到庭,，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn),。"規(guī)定,，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮,！

某某市人民法院

申請人:張律師

20xx年6月20日

個(gè)人申請工傷申請書篇三

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：xx

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人申請工傷申請書篇四

申請人：__,，性別_,，_年_月_日出生，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：_。__,，_,，__年_月__日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：__。

被申請人：____

被申請人法定代表人：_

請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2,、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：__

20__年__月__日

個(gè)人申請工傷申請書篇五

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議,，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此,，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許。

此致

申請人：

年 月 日

申請人：嚴(yán)某,，性別 男,，1969 年 5 月 29 日出生，漢族,，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：421081196905295638。

嚴(yán)某,，男,， 1972 年 10 月 17 日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634,。

被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工,， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈,， 失去控制,， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡,。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1,、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2、 交通事故認(rèn)定書一份

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx,。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定,，請給予辦理,。

申請人(簽名)：xxx

個(gè)人申請工傷申請書篇六

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作,。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間,，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人：

年月日

個(gè)人申請工傷申請書篇七

工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）

申請人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項(xiàng)

申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

2013年1月15日

個(gè)人申請工傷申請書篇八

代理人;__________,，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)),。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償,。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充),。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張,。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個(gè)人申請工傷申請書篇九

申請人：_______________,，性別_____，________年________月________日出生,，民族_____,，籍貫,，住________市________街，身份證號(hào)碼：_______________,，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：___________公司,，地址：___________,。

法定代表人：_______________，任__________職務(wù),，聯(lián)系電話：_______________,。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,，在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間,，發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：___________

________年________月________日

個(gè)人申請工傷申請書篇十

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

個(gè)人申請工傷申請書篇十一

尊敬的黨組織：

作為一名私企領(lǐng)導(dǎo),，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后,，我感到對于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了,，我感到很振奮,。所以經(jīng)過慎重考慮，我志愿加入中國共產(chǎn)黨,，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身,。

我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，時(shí)刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時(shí)刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅(jiān)持真理,、修正錯(cuò)誤,、理論聯(lián)系實(shí)踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時(shí)刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號(hào)角，哪有改革開放的東風(fēng),，哪有私企雨后春筍般的建立,，哪會(huì)有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團(tuán)公司,、跨國公司,，哪會(huì)有我今天的用武之地。通過我及同事的管理,，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊(duì)伍逐步成長為能夠與建工集團(tuán)進(jìn)行分包合作的骨干力量,，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。

在于上海建工集團(tuán)合作的這么長時(shí)間,，身邊許許多多的黨員,，以自己的實(shí)際行動(dòng)詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級(jí)的先鋒隊(duì)，是中國各族人民利益的忠實(shí)代表,，是中國社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心,。自1920xx年中國創(chuàng)建至今,，將要走過90個(gè)光榮春秋。這幾十年,，中國從小到大,，從弱到強(qiáng)、從幼稚到成熟,，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員,，幾個(gè)小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地,，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運(yùn)會(huì),，殘奧會(huì);面對突如其來的汶川的證，黨員沖鋒在前,，當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服,，看到鮮艷的黨旗的時(shí)候，不安的心便會(huì)踏實(shí)下來;面對肆虐全球的國際金融危機(jī),，我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險(xiǎn)阻,，及時(shí)調(diào)內(nèi)需，并鄭重的向世界宣布,，今年國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持7%以上的增長等等,。這些讓我無時(shí)不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強(qiáng)有力。

我之所以要加入中國,，是因?yàn)槲疑钚殴伯a(chǎn)主義事業(yè)的必然成功,，深信只有社會(huì)主義才能救中國，只有社會(huì)主義才能發(fā)展中國,。實(shí)踐也充分證明,，建設(shè)有中國特色的社會(huì)主義，是實(shí)現(xiàn)中國經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)進(jìn)步的康莊大道,。更重要的是她是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的黨,，一個(gè)政黨能否與時(shí)俱進(jìn)，永葆先進(jìn)性,，關(guān)系到這個(gè)黨能否得到人民擁護(hù),，能否完成時(shí)代賦予的使命，能否永遠(yuǎn)立于不敗之地,。與時(shí)俱進(jìn),，就是站在時(shí)代潮流前列，思想上走在前列,，行動(dòng)上走在前列,，所有的路線綱領(lǐng)方針政策，都順應(yīng)時(shí)代的潮流,，體現(xiàn)時(shí)代的風(fēng)貌,，代表著時(shí)代前進(jìn)的方向,，永遠(yuǎn)發(fā)展而不停滯，永遠(yuǎn)前進(jìn)而不后退,，永葆蓬勃生機(jī)與活力而不陷于保守僵化,。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時(shí)俱進(jìn)的優(yōu)秀品質(zhì)。

沒有追求與理想,，人便會(huì)碌碌無為;沒有信念,，就缺少了人生航線上的航標(biāo)，人便會(huì)迷失方向甚至迷失自我,，難以達(dá)到理想的彼岸,，更不會(huì)完全發(fā)出自我的光和熱，激發(fā)出人生的意義和生命的價(jià)值,。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人,，就要向中國共產(chǎn)黨，這個(gè)光榮而偉大的組織去靠攏,。我清醒的認(rèn)識(shí)到，只有在黨組織的激勵(lì)和指導(dǎo)下,，我才會(huì)有新的進(jìn)步,，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能，為國家,、為人民,、為集體作出新的更大的貢獻(xiàn)。

當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體,，提出了“科學(xué)發(fā)展觀”,，我茅塞頓開，因?yàn)橐患移髽I(yè),，不能只著重暫時(shí)的利益,，我們要著眼未來，進(jìn)行長遠(yuǎn)的布置,，才能得到長遠(yuǎn)的發(fā)展,，才能為國家做出更大的貢獻(xiàn)。

我深知,，作為一名共產(chǎn)黨員,，不僅僅要做一個(gè)解放思想、實(shí)事求是的先鋒,，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時(shí),，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想,，做一個(gè)徹底的唯物論者和無神論者,。只有樹立科學(xué)的世界觀,、人生觀和世界觀，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣,，才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會(huì)主義事業(yè)不余遺力的奉獻(xiàn)自己的智慧和汗水,。

今天，我雖然向黨組織提出了入黨申請,，但我深知,，在我身上還有許多缺點(diǎn)和不足，因此,，希望黨組織從嚴(yán)要求我,，以使我更快進(jìn)步。今后,，我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督，努力克服自己的缺點(diǎn)和不足,，爭取早日在思想上,，進(jìn)而在組織上入黨。

懇請黨組織在實(shí)踐中幫助,、考驗(yàn)我,。

申請人：

xx年xx月xx日

個(gè)人申請工傷申請書篇十二

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

申請日期：××××年××月××日

個(gè)人申請工傷申請書篇十三

工傷認(rèn)定申請書是一份表格,，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名,、籍貫,、常住地址、公司名稱,、受傷原因,，公司地址、聯(lián)系電話,、公司意見,、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明,、勞動(dòng)合同,、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請,，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的,，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,，工傷職工或者其近親屬,、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請,。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理,。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料,；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況,。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個(gè)人申請工傷申請書篇十四

申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

月 日