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個人申請工傷申請書篇一
民族：xx,。
出生年月：xx,。
籍貫：xx,。
家庭住址：xx。
聯(lián)系電話：xx,。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx,。
20xx年xx月xx日,。
個人申請工傷申請書篇二
申請人：嚴(yán)某，性別男,，19xx年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局,。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
1,、工地施工員張某的證明,，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系,。
2,、交通事故認(rèn)定書一份。
申請人(簽字)：
個人申請工傷申請書篇三
個人工傷認(rèn)定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定,，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3,。在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許,。
此致
申請人：年月日。
個人申請工傷申請書篇四
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工,，____,。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理。
此致
敬禮,！
申請人(簽名)：___,。
____年____月____日。
個人申請工傷申請書篇五
申請人：
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。
申請人：
20xx年xx月xx日。
個人申請工傷申請書篇六
電話：_________________,。
被訴人：_________________,。
法定代表人：_________________。
申請事項(xiàng)：
1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_____________元,。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn)),。
3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)),。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的`工資,，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償,。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充),。
事實(shí)與理由：
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張,。
此致
__________市勞動仲裁委員會,。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人申請工傷申請書篇七
申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話,。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。
此致
申請人：
文檔為doc格式,。
個人申請工傷申請書篇八
申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx,、出生年月：xxx,、籍貫：xxx，家庭住址：xxx,，聯(lián)系電話：xxxxxx,。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。
申請人：
xx月xx日,。
個人申請工傷申請書篇九
申請人姓名：
民族：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。
申請人：
20xx年xx月xx日,。
個人申請工傷申請書篇十
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話,。
請求事項(xiàng),。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷,。
事實(shí)情況,。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過),。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印),。
2013年1月15日,。
文檔為doc格式。
個人申請工傷申請書篇十一
申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。事實(shí)和理由：申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx,。于x年xx月xx日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理,。
申請人(簽名)：xxx。
