每個人都曾試圖在平淡的學習,、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考,，一起來看看吧

一次性工傷賠償協(xié)議書篇一

甲方：

乙方：

乙方于___年__月__日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,，甲,、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理,、互諒互讓,、誠實守信的原則，經自愿,、平等協(xié)商一致,，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

一,、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元,；其他費用元，共計元,。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項____元取得,。

二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療,、交通、陪護等一切票據(jù),，以及工傷認定報告,，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄其他賠償要求,。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的.各項權利,，乙方不得另行向甲方主張任何權利,，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,。

三、違約責任：

因任何情形一方違約,，應當向對方支付元的費用,，包括但不限于調查取證費、交通,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,。

甲方：

乙方：

____年____月____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇二

甲方：________，男,，________歲,，住________________________________，身份證號：________________________。

乙方：________,，男,，________歲，住________________________________,，身份證號：________________________,。

乙方于20___年___月___日發(fā)生傷害事故，經治療后復查,，現(xiàn)已康復,。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用共計人民幣______________元（大寫：______________元整）,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用,。

2,、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”）,，合計人民幣______________元（大寫：______________元整）,。

3、本協(xié)議簽訂后____日內,，甲方向乙方支付人民幣______________元（大寫：______________元整）,。

4、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

5,、乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。

7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,。

8、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關,。

甲方簽章：_____________

乙方簽字：_____________

見證人：_____________

20___年___月___日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇三

甲方：

乙方：

（受傷者）_______

（身份證證件號碼___）

受傷事由：

現(xiàn)已出院,。乙方多次要求甲方根據(jù)目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，

甲,、乙雙方達成一致同意意見,。協(xié)議如下：

1,。甲方給予乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金,。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資,、療養(yǎng)費及護理費,，交通費以及國家法律法規(guī)規(guī)定相關費用，共計人民幣捌萬元整,。

2,。甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據(jù)予以報銷,。

3,。甲方支付乙方已發(fā)生醫(yī)療費___元。

4,。因乙方為甲方職工,，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續(xù)和提供相關資料,。

5,。付款方式,，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后,，一次性付給乙方,。

6。甲,、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系,。

7。甲,、乙雙方簽字后生效,，此協(xié)議一式貳份，各執(zhí)一份,。

甲方：___

乙方簽字：___

甲方代表：_____

日期：____年____月____日

日期：____年____月____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇四

乙方：_____

乙方于_____年_____月_____日在車間因操作過失,，不慎受傷，現(xiàn)已治愈,。就其醫(yī)療費,，補助費等經甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

一,、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清,，與乙方無關。

二,、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣_____元,，于_____年_____月_____日付清。

三,、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起,，雙方勞動關系解除。

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生,、解除所產生的各項權利。

五,、甲乙雙方簽定此協(xié)議后,，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利,，甲方也不再承擔任何義務,，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,，同時,，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁,、訴訟等權利,。

六,、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,。

七、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

八,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方：_____乙方：_____

協(xié)議簽字生效日：_____年_____月_____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇五

勞動者：_______

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《中華人民共和國勞動合同法》等法律,、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等,、自愿的基礎上,，就工傷賠償事宜，達成如下協(xié)議,，以共同遵守,、履行。

第一條：_______年_______月_______日,，在_______工作時發(fā)生_______,，導致_______。

第二條：經雙方充分協(xié)商,，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利,，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償,。

第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商,，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

（3）以上費用計人民幣：_______萬元。

對于前款約定的賠償款,，甲方應于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動者,；

第四條：自本協(xié)議生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止解除,，各項社會保險關系也同時終止,，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系,。

第五條：勞動者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求,。

第六條：本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款后,，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則,，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失,。

第七條：本協(xié)議一式三份，用人單位執(zhí)二份,，勞動者執(zhí)一份,，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效,。

用人單位（蓋章）：_______

勞動者（簽字）：_______

_____年____月____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇六

地址：____________________

法定代表人：____________

用工單位：________________

乙方：________________

身份證號碼：____________

乙方________于________年____月____日________左右,，在____________有限公司外派從事銷售工作時，乘坐的車輛在____________出城方向發(fā)生車禍,，導致其左手,、頭部、鼻部受傷,，經________________人民醫(yī)院治療,。

________年____月____日經________________勞動能力鑒定委員會(初次)鑒定，鑒定結論為：九級傷殘,，無生活自理障礙,。

甲、乙雙方本著平等,、自愿,、協(xié)商一致原則上次性處理達成如下賠償協(xié)議：

一、重慶市工傷保險基金支付部份如下：

(一)一次性傷殘補助金：________________元

(二)一次性工傷醫(yī)療補助金：____________元

(三)住院期間伙食補助費：_____________元

(四)傷殘鑒定費：_____________元

二,、實際用人單位支付部份如下：

(一)一次性傷殘就業(yè)補助金：____________元

(二)停工留薪期工資：______________元

(三)就醫(yī)交通費：_______________元

(四)生活津貼：_______________元

以上待遇重慶市工傷保險基金支付部份待基金下賬后____個工作日內一次性支付給乙方x元,應由乙方支付的x元,，簽訂協(xié)議之日甲方一次性支付給乙方，乙方應當向甲方出具收款證明,，具體以收款證明為準,。

三、甲乙雙方同意,，乙方與甲方的勞動關系自________年____月____日解除,。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系及解除所產生的各項權利(含所享有的程序性權利：____________仲裁,、訴訟),。

五、雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方在實際收到本協(xié)議相應賠償款后,，乙方同意放棄以任何理由,、任何方式向甲方及其他相關方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補充賠償?shù)臋嗬曳匠兄Z不再追究甲方以及相關方相應人員的任何法律責任,。

六,、本協(xié)議是在甲、乙雙方都對《勞動法》,、《勞動合同法》,、《工傷保險條例》、《社會保險法》及其他相關法律,、法規(guī)非常熟悉的基礎上簽訂的,，本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示,，雙方愿意自覺遵守,。

七、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，調解機構一份。自三雙方簽字蓋章之日生效,。

甲方代表：____________

一次性工傷賠償協(xié)議書篇七

甲方：

乙方：

針對甲方于____年____月____日在____________村因不慎摔傷導致骨折一事,，鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,，為解決甲方工傷事宜,，甲、乙雙方本著實事求是,、誠實守信的精神,，平等協(xié)商、互諒互讓,，依據(jù)有關法律規(guī)定,，達成協(xié)議如下：

一、賠償金額

1,、甲,、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經支付甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費,、住宿費,、營養(yǎng)費,、護理費,、交通費、誤工費等各項費用共人民幣____元（大寫：____元整）以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共____元（大寫：____元整）,。

2,、在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎上,，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金,、一次性傷殘補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資,、護理費、住院伙食補助費,、傷殘津貼,、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費,、工傷康復費,、后續(xù)醫(yī)療費、輔助器械費,、精神撫慰金及其他費用,，共計人民幣____元整（大寫：____圓整）。

二,、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起,，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

三,、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除,。

四,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利,。

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的`各項權利,。

六,、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理,。所以,，甲方自愿放棄如下權利：1、要求乙方為其辦理社會保險的權利,；2,、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協(xié)議簽訂后,，甲,、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利,，乙方也不再承擔任何義務,，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,。同時,，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁,、訴訟等權利,。

八、違約責任

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費、交通費,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,，及其他經濟損失。

九,、以上條款,，甲、乙雙方自愿遵守,、履行,。

十、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效，本協(xié)議（共三頁）一式兩份,，甲,、乙雙方各持一份,。

甲方：

乙方：

____年____月____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇八

乙方：______ 身份證碼：______ 電話：______

乙方于______年______月______日在甲方工地工作期間，不慎造成腳步受傷,，事發(fā)后,，甲方第一時間將乙方送到醫(yī)院進行治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜，依據(jù)國家相關法律及地方相關法規(guī)等有關規(guī)定,，雙方本著公平合理,、互諒互讓、誠實守信的原則,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、賠償金額

1、自己方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用,，共計人民幣元(大寫：元整)。在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用,。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付各項賠償金(包括但不限于一次性傷殘補助金,、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資,、伙食補助、醫(yī)療費,、傷殘津貼,、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費,、后續(xù)醫(yī)藥費,、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣人民幣元(大寫：元整)，乙方自愿放棄其他請求,，雙方從此無涉,。

二、付款期限

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,，甲方在本協(xié)議簽定之日起按月份,，分十次給付人民幣元/月。即于______年______月______日前開始第一次支付,，于______年______月______日付清,。

三,、違約責任

1、甲方需按照合同規(guī)定的支付方式,，每月按時支付協(xié)議的款項,。甲方遲延付款的，乙方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息,。

2、乙方收到一次性賠償金后,，自行決定分配,、處理。但應當自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。后果由乙方自行承擔,。

3,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費、交通,、通訊賽,、誤工費、公證費,、律師費,。

四、本協(xié)說為一次性終結處理協(xié)議,，雙方當事人須以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何形式,、任何理由互相攪擾,。

五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果,，是雙方真實意思表示,，且公平合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀,，并理解無誤,，甲乙雙方明此協(xié)議所涉及的內容，甲乙雙方對此處理結果完全滿意,。

六,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份,，具有相等的法律效力,。

甲方簽字：____________

______年______ 月______ 日

乙方簽字：____________

______年______ 月 ______日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇九

乙方： ，性別 ,，年齡 ,，身份證號：

住址： ，聯(lián)系電話：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,，甲,、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理,、互諒互讓,、誠實守信的原則，經自愿,、平等協(xié)商一致,，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

一,、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費 元;其他費用 元,，共計 元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得,。

二,、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通,、陪護等一切票據(jù),，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方,。

自本協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生,、解除所產生的各項權利,，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務,，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三,、違約責任：

因任何情形一方違約,，應當向對方支付 元的費用,，包括但不限于調查取證費、交通,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,。

甲方： 乙方：

時間： 時間：

一次性工傷賠償協(xié)議書篇十

用人單位:

勞動者:

根據(jù)中華人民共和國勞動法、中華人民共和國勞動合同法等法律,、法規(guī)的規(guī)定,，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上,，就工傷賠償事宜,，達成如下協(xié)議，以共同遵守,、履行,。

第一條：____年____月____日，在____工作時發(fā)生____,導致____,。

第二條：經雙方充分協(xié)商,，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償,。

第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商,，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

（3）以上費用計人民幣:____萬元。

對于前款約定的賠償款,，甲方應于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動者,；

第四條：自本協(xié)議生效之日起，用人單位與勞動者之間的'勞動合同關系即行終止解除,，各項社會保險關系也同時終止,，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系,。

第五條：勞動者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。

第六條：本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償,，勞動者在取得賠償款后,，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動,，否則,，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。

第七條：本協(xié)議一式三份,，用人單位執(zhí)二份,，勞動者執(zhí)一份,，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效,。

用人單位（蓋章）:

勞動者（簽字）:

____年____月____日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇十一

電話：

身份證號：

乙方：

住所地

法定代表人：

針對甲方于年月日在北京市朝陽區(qū)因不慎摔傷導致骨折一事,，鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,，為解決甲方工傷事宜,，甲、乙雙方本著實事求是,、誠實守信的精神,，平等協(xié)商、互諒互讓,，依據(jù)有關法律規(guī)定,，達成協(xié)議如下：

1,、甲,、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經支付甲方醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、住宿費、營養(yǎng)費,、護理費,、交通費、誤工費等各項費用共人民幣元(大寫：元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共元(大寫：元整),。

2,、在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金,、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資、護理費,、住院伙食補助費,、傷殘津貼、生活護理費,、工傷復發(fā)醫(yī)療費,、工傷康復費、后續(xù)醫(yī)療費,、輔助器械費,、精神撫慰金及其他費用,，共計人民幣元整(大寫：圓整)。

二,、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起,，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

三,、甲,、乙雙方一致同意：

自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除,。

四,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利,。

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利,。

六,、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理,。所以,，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

2,、依照社會保險而享有各項權益的權利,。

七、本協(xié)議簽訂后

甲,、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務,，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時,，自簽訂本協(xié)議之日起,，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利,。

八,、違約責任

1、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁,、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費,、交通費,、通訊費、誤工費,、公證費,、律師費，及其他經濟損失,。

九,、以上條款，甲,、乙雙方自愿遵守,、履行。

十,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,，本協(xié)議(共三頁)一式兩份,，甲、乙雙方各持一份,。

甲方：

乙方：

年月日

一次性工傷賠償協(xié)議書篇十二

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作,，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復出院。

本著公平合理,、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國民法典》,、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規(guī),、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：

第一條雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明,。

第二條甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金,、工傷期間工資,、伙食補助,、醫(yī)療費、經濟補償金,、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付,，剩余款項在____年度分三次給付。

第三條乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜,。

第四條本協(xié)議生效后,，雙方解除勞動關系。

第五條本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權利,。

第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利。

第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁,、訴訟的權利,。

第八條本協(xié)議一式_____份，雙方各持_____份,。

第九條本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：_____________乙方：_____________

_____年____月____日_____年____月____日