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人身損害賠償協(xié)議書書模篇一

甲方：______，性別男,，漢族,，____歲，建筑工人,、身份證號：_________,，戶口所在地：________，聯(lián)系電話：___,。

乙方：______________有限公司

事實(shí)概述：______年_____月_____日,，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時(shí),，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷揚(yáng)機(jī)離外墻過近,，沒有指揮人員，沒有安全防護(hù)措施,，陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷揚(yáng)機(jī),，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天,。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖?，日常生活需完全依賴護(hù)理。

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋,，甲,、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,，乙方本著人道主義和和諧社會等原則,，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后7日內(nèi),，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi),、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣_____元,，甲方須簽寫收條,。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任,。

二,、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān),。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利,，包括不得訴訟,，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任,。

六、甲方如違反本協(xié)議,，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失,。

八、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方(簽字)：_____乙方：(簽字和公章)_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

人身損害賠償協(xié)議書書模篇二

甲方：甘肅____景區(qū)管理委員會乙方：陳海,，男，1963年4月12日出生,，漢族,，住(略)，系受害人陳____之父,。

20____年10月3日16時(shí)26分許,，受害人陳____在____景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)s天,，至今找尋不到尸體,，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng),，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),，死亡賠償金,，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi),，交通費(fèi),，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣23萬元,。

二,、付款時(shí)間及辦法：________

三,、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：________

四、工資事項(xiàng)：________

五,、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)：________

六,、搜尋尸體事項(xiàng)：________

七、資料的提供事項(xiàng)：本協(xié)議書一式×份,，雙方各執(zhí)一份,，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,。

甲方：________

乙方：________

時(shí)間：________

人身損害賠償協(xié)議書書模篇三

勞動者：_______

姓名：_____

身份證號：_____

電話：_____

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》,、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律,、法規(guī)的規(guī)定,，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上,，就勞動者傷殘補(bǔ)償事宜,，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守,、履行,。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________,，做______________________________工作時(shí),，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定,，勞動者的`此次事故屬于工傷事故,。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利,，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償,。

第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________,。

對于前款約定的補(bǔ)償款,，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款,，不得委托他人代為領(lǐng)取,，若委托他人,，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起,，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止,，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán),、債務(wù)關(guān)系,。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求,，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位,。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償,，勞動者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動,，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失,。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份,，勞動者執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議,，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁,。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____

勞動者(簽字)：_______

經(jīng)辦人(簽字)：_______

人身損害賠償協(xié)議書書模篇四

甲方：（受害人）

身份證號碼：

住址：

乙方：（侵權(quán)人）

身份證號碼：

住址：

丙方：（擔(dān)保人）

身份證號碼：

住址：

甲乙雙方就年月日乙方給甲方造成人身傷害事宜,，在平等自愿,、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：

一,、乙方賠償甲方誤工費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計(jì)人民幣整,，其中元簽訂本協(xié)議時(shí)支付，其余元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付,。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時(shí)支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下,，該元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾,，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療,，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用,，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算,，多退少補(bǔ)。否則,，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金,。

三、丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任,，直至清償為止,。

四、在乙方全面,、按時(shí),、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任,，雙方糾紛就此了結(jié),，無其他爭議。

五,、本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話,、短信的方式進(jìn)行,，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時(shí)收到。

六,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效,。

七、本協(xié)議一式三份,，甲乙丙三方各持一份,，具有同等法律效力。

（以下無正文）

甲方（簽名）：

乙方（簽名）：

電話：電話：

__年__月__日

__年__月__日

丙方（簽名）：

電話：

__年__月__日

人身損害賠償協(xié)議書書模篇五

甲方:______,，男,，漢族，_____年____月____日出生,，________村村民,。

乙方:______，女,，漢族,，_____年____月____日出生，________村村民,。

甲方和乙方是鄰居,。20____年____月____日,， 乙方到甲方申板孩家串門，甲方喂養(yǎng)的狗將乙方咬傷,，事后甲方將乙方送往縣人民醫(yī)院救治,，經(jīng)醫(yī)院治療后，乙方于20____年____月____日康復(fù)出院,。住院期間甲方支付了全部醫(yī)療費(fèi)用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射,， 乙方?jīng)]有承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)。因甲,、乙雙方是鄰居,，甲方因自家的狗將乙方咬傷，且事后甲方積極主動將乙方送往醫(yī)院救治,，并且支付了全部醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)甲、乙雙方在平等,、自愿,、協(xié)商一致的情況下就乙方李晚娥受傷賠償一事達(dá)成以下協(xié)議:

一、本次事故造成乙方受傷的醫(yī)療費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)甲方已經(jīng)全部支付,。

二,、甲方除已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用外，另外再支付乙方壹萬肆仟元整14000.00元人民幣作為對乙方的全部賠償,。

甲方支付乙方的壹萬肆仟元賠償金包括但不限于以下賠償項(xiàng)目:誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),、精神損害撫慰金,、后續(xù)治療費(fèi)等。

三,、甲,、乙雙方就本次事故達(dá)成賠償協(xié)議并簽字，甲方支付乙方壹萬肆仟元賠償后,，本次意外傷害事故處理就此終結(jié),，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方申板孩任何責(zé)任,，并放棄對甲方訴訟的權(quán)利,。

四、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等的法律效力。協(xié)議自雙方簽字之日起生效,。

甲方簽字：________ ____年____月____日

乙方簽字：________ ____年____月____日

見證人簽字：________ ____年____月____日

人身損害賠償協(xié)議書書模篇六

甲方：

乙方：

甲方在年月日委托乙方拉貨,，雙方約定由乙方負(fù)責(zé)裝卸貨并自備車輛。由于乙方的過錯,，在拉貨的過程中發(fā)生事故并致使乙方本人受傷,。乙方受傷后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,，并墊付了治療費(fèi)用?，F(xiàn)甲、乙雙方本著公平公正,、互諒互讓,、平等自愿、協(xié)商一致的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)的意思表示,，符合公平合理的原則；

五,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲,、乙雙方共同簽字后生效,。

甲方：

乙方：

日期：

人身損害賠償協(xié)議書書模篇七

地址：____________________

法定代表人：______________

地址：______________________________

身份證碼：____________________

電話：______________________________

乙方家屬代表：______________

____________年______月______日,，甲方（是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新,，由乙方包工包漆,，油漆刷新后甲方支付乙方元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工,。施工的第二日,，即月日，乙方因一時(shí)大意,，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆,，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干,、雙下肢可見總面積約15%被燒傷,。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

1,、高壓電燒傷15%,，ⅲ，全身多處,。

2,、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間,，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷,，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷,，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難,，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用,，共計(jì)____________元,。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院,。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出,，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷,。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋,，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾,，以人為本,，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定,，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

一,、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實(shí)均無異議,。

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用____________元,、生活費(fèi)____________元,，共計(jì)____________元，甲方已代乙方支付,，甲方不再要求乙方返還,。

三,、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方____________元,，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定,，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、傷殘賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),。

四,、乙方及乙方家屬代表承諾：

4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方,，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷,。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況,，包括傷情,、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求,。

五,、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效,，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印,，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力。

六,、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定,，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：

1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方,，甲方對此需向乙方承擔(dān)違約金____________元,。

2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議,，需向甲方承擔(dān)違約金______元,；在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后,，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況,，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

七,、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后,，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù),。

八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證,。

九,、本協(xié)議一式四份，甲方兩份,，乙方一份,，交公證部門一份。

甲方：______________乙方：______________

負(fù)責(zé)人：______________

乙方家屬代表：______________

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：______________

協(xié)議簽訂時(shí)間：______________

人身損害賠償協(xié)議書書模篇八

甲方：

乙方：

20××年××月××日××?xí)r××分許,，受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水,，已下落不明達(dá)×天，至今找尋不到尸體,，已無生還可能,，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng),，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金,，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi),、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi),，住宿費(fèi),，精神撫慰金等合計(jì)人民幣××萬元。

二,、付款時(shí)間及辦法：

三,、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

四、工資事項(xiàng)：

五,、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)：

六,、搜尋尸體事項(xiàng)：

七、資料的提供事項(xiàng)：

本協(xié)議書一式×份,，雙方各執(zhí)一份,，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,。

甲方：

乙方：

日期：

人身損害賠償協(xié)議書書模篇九

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

甲乙雙方就乙方于 年 月 日在 發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

二,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)向乙方另行支付 萬元人民幣,。

三,、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、后續(xù)的全部治療費(fèi),、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用,。

四,、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利。

五,、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任,。

六,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公安機(jī)關(guān)備案一份,，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：

地址：

電話：

日期： 年 月 日

乙方：

地址：

電話：

日期： 年 月 日

人身損害賠償協(xié)議書書模篇十

乙方：_________

為下協(xié)議：

1,、乙方在(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);

2,、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)(一個月)100×30=3000元整;

3、甲方一次性支付_________治療費(fèi)(換藥費(fèi))500元整

4,、本協(xié)議得雙方簽字生效,，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事就此終結(jié),。

5,、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方：_________(簽字)

乙方：_________(簽字)

見證人：_________(簽字)

日期：_____年_____月_____日