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工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇一

身份證號(hào)：

住住址：

通訊方式：

代理人；__,，__律師事務(wù)所律師,。

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）。

法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理,。

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）,。

法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理。

住所地：

電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元,。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定書確認(rèn)）,。

3,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3,、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)）,。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,，即11月的工資賠償共計(jì)220__元的賠償,。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）,。

事實(shí)與理由：

20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工,，月基本工資為20__元,，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種,。種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保,。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（成勞鑒字[20__]2457號(hào)）評(píng)定為工傷傷殘9級(jí),。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條,、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月）。

2,、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）,。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條,、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：

20__年7月26日,。

2,、《證據(jù)清單》一份。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人:________,，女,，漢族，出生________年________月________日,，住址:________________________,。

被申請(qǐng)人:____________公司,。

地址:________,。

法定代表人:________，電話:____________,。

申請(qǐng)事項(xiàng):,。

一,、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二,、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元,。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(20xx年1月至今),。

事實(shí)與理由:,。

申請(qǐng)人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系,。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn),，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同,。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定,，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,，未簽定勞動(dòng)合同的,，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

申請(qǐng)人:________,。

________年________月________日,。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;,。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;。

3,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;,。

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;,。

5,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;,。

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;,。

7,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;。

8,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;,。

9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;,。

10,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20xx年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的'社會(huì)保險(xiǎn)。

以上合計(jì)為：137458元,。

事實(shí)和理由：20xx年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修,，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放,、部分是通過(guò)現(xiàn)金),。20xx年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院,，經(jīng)診斷為高處墜落傷,，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,、左腕骨折,、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定,，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院,。20xx年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆,。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用,。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷,。申請(qǐng)人于20xx年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

申請(qǐng)人在受傷后,，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等,，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致,。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xx。

20xx年xx月xx日,。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、工作單位、住所,、電話,。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q、住所,、電話,。

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù),。

仲裁請(qǐng)求：（要有明確的請(qǐng)求和具體的數(shù)額）,。

事實(shí)和理由：（闡明請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù)）。

_________________________,。

_________________________,。

此致

申請(qǐng)人：（簽名摁手印）,。

（申請(qǐng)人系用人單位的蓋公章）,。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇五

地址：__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)。

法定代表人：李__職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：________郵編：____,。

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié),，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書,，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的.債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

敬禮

__市__區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：王__,。

____年__月__日,。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：吉__，男,，____年8月12日生,，漢族。

工作單位：__省__縣__公司,。用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請(qǐng)人: __省__縣__公司

地址：__省__縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元,。具體如下：1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3,、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

事實(shí)與理由:

___年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷,。在被申請(qǐng)人的組織下,，申請(qǐng)人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

敬禮

__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名):吉__

___年3月25日

附件:

1,、申請(qǐng)書副本1份

2,、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇七

申訴人：楊**,，女,，漢族，62歲,，系**退休職工,，住***。

被訴人：***公司。

聯(lián)系電話：******,。

法定代表人：***,，系該公司董事長(zhǎng)。

住所地：******,。

被訴人：****有限責(zé)任公司,。

聯(lián)系電話：*******。

法定代表人：****,，系該公司總裁。

住所地：******,。

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從19xx年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到****廠,，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。

在19xx年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。

20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。

***廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利,。

為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決,。

此致

***市,。

申訴人：***。

*年*月*日,。

申請(qǐng)人:張某(簽名),。

x年x月x日。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇八

申訴請(qǐng)求：

二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)446_元,；

四,、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256_._4)

五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六,、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）

七,、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年年終獎(jiǎng)2_5_元。

合計(jì)金額：224__.15元

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于___年__月__日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月,，工資為____元；第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為25__元,。直至1_月_日為止,，被申請(qǐng)人都沒與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn),。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限,，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的,，按一年計(jì)算,；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，計(jì)446_元（一年半） 被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn),，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的2_%共計(jì)165_元。 被申請(qǐng)人未按時(shí)支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2_5_元,。

被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納___3年1月至2月住房公積金___元,。

根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)工資支付暫行規(guī)定的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的,，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15_%支付勞動(dòng)者工資,；因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256_._4)

此致

申請(qǐng)人：

（簽名或簽章）

年 月 日