在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,，制度起到的作用越來越大,，制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度范文,，希望對(duì)同學(xué)們有所幫助,，僅供參考,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇1

認(rèn)真執(zhí)行保障，藥監(jiān),，物價(jià)等的相關(guān)政策規(guī)定,，按時(shí)某某,、縣保險(xiǎn)基金管理中心簽定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn),，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)零售藥房主要負(fù)責(zé)人全面醫(yī)療保險(xiǎn)管理,，并明確一名專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,。

建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn),、銷,、存管理系統(tǒng)，規(guī)范配藥行為,。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡,，主動(dòng)提醒告知參保人員ic卡設(shè)置密碼，確保持卡,。有效杜絕冒名持卡購(gòu)藥,。

嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調(diào)配處方藥要嚴(yán)格按照審方,、配方,、復(fù)核等程序進(jìn)行,。由藥師及調(diào)配員雙人復(fù)核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上,。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售,。要盡量提供有適應(yīng)方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購(gòu)藥,。

收銀人員應(yīng)規(guī)范電腦操作,，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準(zhǔn)以物代藥,，不準(zhǔn)以醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金，嚴(yán)格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求,，確保對(duì)癥用藥,，留存購(gòu)藥電腦小票，認(rèn)真做好并及時(shí)接收各類信息數(shù)據(jù),，做好記錄準(zhǔn)時(shí)上報(bào),。保證醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。

定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德,，優(yōu)化服務(wù),，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告，不得以現(xiàn)金,，禮券及商品等形式進(jìn)行,。

嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣,，過期失效藥品,，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為,。

加強(qiáng)發(fā)票管理,，主動(dòng)為購(gòu)藥人員提供出具專用票據(jù)，嚴(yán)禁多開,，虛開發(fā)票等違規(guī)行為。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,，解釋,，正確及時(shí)處理參保病`投訴，努力化解矛盾,。

凡違反本制度者,，將視情節(jié)輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟(jì),，行政,，法律責(zé)任,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇2

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生,、財(cái)政,、醫(yī)藥部門審查、確定的,，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店,。

第三條處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為,。

第四條審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：

（一）保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量,；

（二）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本,；

（三）方便參保人就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理,。

第五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

（一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；

（二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī),，并達(dá)到藥品營(yíng)業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求,，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

（三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定,，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員,；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省,、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn),，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員,，并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗,。其它上崗的營(yíng)業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；

（六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)）,，具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的`操作人員,；

（七）具備《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù),；

（八）經(jīng)營(yíng)地址應(yīng)相對(duì)固定,，不得隨意變更。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于50平方米,，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求,；

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店,。

第七條定點(diǎn)零售藥店審定程序：

（一）申請(qǐng)資格

符合定點(diǎn)零售藥店的基本條件,，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店,，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：

1,、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本,；

2,、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；

3,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單,；

4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表,；

5,、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料,；

6,、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。

（二）資格審查和確定

勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料,，會(huì)同衛(wèi)生,、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）,。審查確定合格的,，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》,。

（三）簽訂協(xié)議

由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議,。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量,、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議,，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議,，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。

（四）公布掛牌

已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布,，并予授牌,。其標(biāo)牌樣式,，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制,。

第八條參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí),，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章,。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字,，并保存2年以上以備核查。

第九條定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》,，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替,，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。

第十條定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員,，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作,，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理,。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料,。

第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料,。

第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法,，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。

第十三條勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià),、醫(yī)藥等有關(guān)部門,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店,，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況,，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格,。

第十四條對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度,，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：

（一）年檢申請(qǐng)表；

（二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》,；

（三）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié),；

（四）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料,。

第十五條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)零售藥店,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇3

第一章總則

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律法規(guī),，制定本辦法,。

第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本,、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則,，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理,，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù),。

第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策,，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）,、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店,，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”）,，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等,。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī),、規(guī)章及有關(guān)政策,，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。

第二章定點(diǎn)零售藥店的確定

第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務(wù)需要,、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置,。

第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證,，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：

（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué),、臨床藥學(xué),、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地,，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi),；

（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求,，開展藥品分類分區(qū)管理,，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度,、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,；

（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼,；

（七）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：

（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表,；

（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證,、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件,；

（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件,；

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；

（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本,；

（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

（八）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料,。

第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng),，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充,。

第八條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面,、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估,。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財(cái)務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起,，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月,，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

（一）核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證,；

（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；

（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同,；

（四）核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度,；

（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí),。

評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì)公示,。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議,。自結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng),。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況,，制定具體評(píng)估細(xì)則,。

第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。原則上由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任,。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年,。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息,，包括名稱、地址等,，供參保人員選擇,。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

（五）法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的,；

（六）法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利,。

第十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢,、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售,、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢性病,、特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用,、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)藥品,，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷,、存”情況,。

第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理,、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格,，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策。

第十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥,，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核,、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具,，有醫(yī)師簽章,。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn),。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度,、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為,。

第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)。

第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購(gòu)買藥品的品種、規(guī)格,、價(jià)格及費(fèi)用信息,，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷,、存”數(shù)據(jù),，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

第二十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核,、稽核檢查,、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符,。特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的應(yīng)出示本人和被代購(gòu)人身份證,。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購(gòu)藥人應(yīng)在購(gòu)藥清單上簽字確認(rèn),。憑外配處方購(gòu)藥的,，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方,、購(gòu)藥清單等保存2年,，以備醫(yī)療保障部門核查。

第二十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況,，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核,、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng),、組織評(píng)估,、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行,、協(xié)議變更和解除等流程管理,，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),。

第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢服務(wù)。

第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理,。

第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核,、結(jié)算,、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度,。

第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核,、實(shí)時(shí)監(jiān)控,、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核,，按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用,。原則上,，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,。

第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,。

參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人,，不得套取醫(yī)療保障基金,。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付,。

第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全,。

第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu),，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,?？己私Y(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,?？?jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,。

第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,；

（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用,；

（三）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金,；

（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的,，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改,、通報(bào)批評(píng),，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人,、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的,，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng),，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。

第三十八條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議,；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除,。

第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止,。

定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng),，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日,，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的,，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的.,；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的,；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的,；

（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的,；

（四）以偽造,、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷,、存”票據(jù)和賬目,、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的,；

（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

（六）為非定點(diǎn)零售藥店,、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的,；

（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的,；

（八）拒絕,、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核,、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的,；

（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,；

（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的,；

（十一）被吊銷,、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的,；

（十三）法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的,；

（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議,；

（十五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形,。

第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),。地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除,。

第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的,，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

第四十三條醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng),、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià),、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督,，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理,。

第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的,，依法依規(guī)處理,。

第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理,。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí),，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí),，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的,，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

第七章附則

第四十七條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助,、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行,。

第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

零售藥店是符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》規(guī)定,，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè),。

定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店,。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

第四十九條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本,，國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善協(xié)議管理,。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程,。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律,、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致,，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí),，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見。

第五十條本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,，自20xx年2月1日起施行,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇4

為了建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào),，以下簡(jiǎn)稱《決定》），結(jié)合我省實(shí)際,，提出如下貫徹意見,。

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力,，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，實(shí)行屬地管理,；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合,；建立醫(yī),、患雙方有效的制約監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)因病施治,、合理檢查,、合理用藥、克服浪費(fèi),。

二,、實(shí)施范圍

（一）城鎮(zhèn)所有用人單位，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),。具體包括：國(guó)有企業(yè),、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工,，機(jī)關(guān)及其工作人員,，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工,，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員,。

城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，由各地（市）人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定,。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，待調(diào)查研究后確定。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)以地（市）級(jí)為統(tǒng)籌單位,，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn),，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理,。個(gè)別地（市）確因所屬各縣（市）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大,，可以實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理,、總量平衡,、適當(dāng)調(diào)劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定,。

省屬,、中央屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn),，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策,，由省勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理。根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征收的要求,，養(yǎng)老保險(xiǎn)已由省社保局經(jīng)辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)也由省勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。鐵路,、電力,、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行確定,。

三,、基金的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，合理分擔(dān),。

（一）單位繳費(fèi),。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確需超過7％的,，報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn),，但最高不超過8％,。

工資總額的構(gòu)成以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的為準(zhǔn),。

（二）職工個(gè)人的繳費(fèi),。職工個(gè)人以其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主按用人單位繳費(fèi)率和職工個(gè)人繳費(fèi)率之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

職工退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

（三）用人單位和職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，不得低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％,；最高不超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300％,。

（四）用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源按現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)開支渠道列支。

（五）隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資水平的提高,，各地（市）人民政府可對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整,，但應(yīng)報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理,、監(jiān)督檢查及處罰辦法等,，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及省人民政府實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）用人單位因宣告破產(chǎn),、撤銷,、解散或者其它原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定,，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。同時(shí)應(yīng)按用人單位實(shí)際退休人數(shù),、統(tǒng)籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為基數(shù)預(yù)留10年,。

四、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成,。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局的社會(huì)保障號(hào)碼,，為每位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立一個(gè)終身不變的個(gè)人帳戶。

（二）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，全部記入個(gè)人帳戶,。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金,，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€(gè)人帳戶,。劃入個(gè)人帳戶的比例為用人單位繳費(fèi)的30％左右。分40周歲以下,、41周歲至法定退休年齡,、退休人員三個(gè)年齡段，按不同的比例分別記入其個(gè)人帳戶,；職工年齡越大,，記入個(gè)人帳戶的比例越高,，退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額要給予適當(dāng)照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定,。

（三）參保職工個(gè)人帳戶只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用,，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動(dòng)工作單位,，其個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移,。

五、基金的支付

（一）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算,，不得互相擠占。

參保職工的門診醫(yī)療費(fèi)原則上由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付,。參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用,，屬于規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例,。特殊病種具體項(xiàng)目由省衛(wèi)生、勞動(dòng)保障行政部門共同制定,。

參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)原則上由統(tǒng)籌基金支付,。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的4倍左右,。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例,；超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。具體標(biāo)準(zhǔn)和辦法,，由各地（市）人民政府根據(jù)以收定支,、收支平衡的原則確定。

（二）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省衛(wèi)生,、財(cái)政行政部門負(fù)責(zé)制訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》,、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《門診特殊病種治療用藥范圍》及相應(yīng)的管理辦法,。凡是符合以上管理辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,。

計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認(rèn)定的計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥等醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付,。

（三）用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，暫停享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用,，由同級(jí)人民政府撥付?？罱鉀Q。

（五）企業(yè)職工的工傷和生育的醫(yī)療費(fèi)用,，分別按工傷和生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行,；機(jī)關(guān),、事業(yè)等單位職工的工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)用由原渠道開支。

六,、醫(yī)療服務(wù)的管理

（一）實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格認(rèn)定和考核年檢制度,。

1.凡符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并經(jīng)批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向所在地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的資格,。

2.省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省衛(wèi)生,、財(cái)政、藥政,、工商行政部門共同制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法,，各地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉,，基層,、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,，方便職工就醫(yī)和有利管理監(jiān)督的原則,，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同,，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)建立健全各項(xiàng)管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，做到因病施治、合理檢查,、合理用藥,，接受參保職工和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和年度考核,。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。參保職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購(gòu)藥,，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥,。省藥品監(jiān)督部門會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理具體辦法。

（二）各地要認(rèn)真貫徹《中共中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）精神,，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，廣泛開展疾病預(yù)防工作,，以較少的經(jīng)費(fèi)投入,，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,。

1.建立醫(yī)藥分開核算,、分別管理的'制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，合理控制醫(yī)療費(fèi)用水平,。具體辦法由省衛(wèi)生行政部門會(huì)同省財(cái)政等行政部門制定。

2.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重,，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。具體辦法由省衛(wèi)生,、財(cái)政,、物價(jià)、勞動(dòng)保障等部門制定,。

3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效,，降低醫(yī)藥成本,。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量,。

4.合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,，逐步形成功能合理、方便群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。企業(yè)自辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行分離,，并納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號(hào)執(zhí)行,。

七,、基金的管理和監(jiān)督

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用,。

（二）各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和支付,，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分,，按活期存款利率計(jì)息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息,；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平,。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息收入免征各種稅費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)利息收入并入基金,。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

（五）各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政行政部門,，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理,。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督,。

八,、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

（一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決,。離休人員,、老紅軍的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分,，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q,。

上述人員在保證醫(yī)療待遇不變的同時(shí)，要加強(qiáng)管理克服浪費(fèi),，具體辦法由省財(cái)政,、衛(wèi)生行政部門制定,。

（二）要嚴(yán)格退休審批制度。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例應(yīng)給予適當(dāng)照顧。

外商投資企業(yè),、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)達(dá)不到規(guī)定年限的，可以補(bǔ)交后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門另行制定,。

（三）國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策,。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同省財(cái)政,、人事、衛(wèi)生等行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定,，報(bào)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施,。

（四）國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi),，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60％為基數(shù)繳納,。

九、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，允許建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位建立互助醫(yī)療保險(xiǎn),，提高職工的醫(yī)療水平,。

用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中開支,，也可從工資結(jié)余和公益金中開支,，企業(yè)福利費(fèi)、工資結(jié)余和公益金不足列支部分,，經(jīng)同級(jí)財(cái)政行政部門核準(zhǔn)后列入成本,。

超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決,。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定,。

十、組織領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施步驟

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng),，涉及面廣,，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作,，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革,。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則和要求，要盡快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),，充實(shí)加強(qiáng)力量,，精心組織實(shí)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行,。

（一）各地（市）人民政府要根據(jù)國(guó)務(wù)院《決定》和本意見精神,，制定本地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案。

（二）各地（市）要在1999年6月底前完成實(shí)施方案的制定工作,，并經(jīng)當(dāng)?shù)攸h委,、政府審定后，報(bào)省政府審批,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇5

醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神,，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn),、工作的有關(guān)規(guī)定,。

一、認(rèn)真核對(duì)病人身份,。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證,、卡,、人。嚴(yán)格把關(guān),，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥,、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上,，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假,。

二,、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí),，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管,。

三,、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥,、診療,，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,，并在病歷中簽字確認(rèn),，否則，由此造成病人的投訴等,，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理,。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方）,，門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量,，一般疾病不超過七日量,，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,，否則醫(yī)保做超量處理,。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥,，參照上述執(zhí)行,。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批,。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品,，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用,。否則,，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作,。對(duì)違反以上制度規(guī)定者,，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款,。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā),。定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保人員管理制度6一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二,、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的'內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施,。

三,、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度,。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范,、協(xié)調(diào)、考核,、監(jiān)督,，對(duì)門診處方量、出院病歷,、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查,、抽查、考核,、監(jiān)測(cè)和分析,。四、規(guī)范醫(yī)療行為,，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù),。

五,、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,，合理檢查,、合理用藥、合理治療,。

六、采取措施杜絕如違法犯罪,、酗酒,、斗毆、自殺,、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

七,、采取切實(shí)措施,，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院,、分解住院,、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比,、自費(fèi)率占比,，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中,。

八,、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。規(guī)范藥品庫(kù),、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理,。

九,、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行,。

十,、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保,、信息,、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通,。十一,、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解,、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳,、解釋,，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話,，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書,。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾,，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展,。

定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理制度 篇6

一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中統(tǒng)一管理,，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng),。

二,、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理,。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理,、操作人員的操作。

三,、系統(tǒng)管理員,、操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn),。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下,，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù),。

四,、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù),。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒,，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份,。

五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用,，與醫(yī)保無關(guān)的.軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝,、使用。

六,、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫(kù),。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息（包括中心數(shù)據(jù)庫(kù)，本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行修改或刪除,。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳,。

七、醫(yī)保線為專線專用,，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò),。

八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí),，先自行排除,，若不能解決，及時(shí)醫(yī)保中心,，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決,。