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工傷待遇仲裁申請書篇一
被申請人：x公司
地址：,，電話：
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除,，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月),。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元,。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元),。
(二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月),。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元),。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元,。其中護理費80元×50=4000元,，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用20xx元,。
(七)康復費用40000元,。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工,，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底,，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資,。
發(fā)生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器,，整理新辦公樓地面殘渣,，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內(nèi)致殘,，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療,，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關法律,，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴,，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關系,，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,，經(jīng)審核,，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘,。由于被申請人未給申請購買社會保險,，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二),、(五)項提出仲裁申請,。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定,，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系,，勞動關系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元,。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款,，第三十三條第一款、第二款,，第三十七條,，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一),、(二),、(三)、(七)項和x省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元,。以上事實清楚,，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持,。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷待遇仲裁申請書篇二
申請人：王某,，男，漢族,，1986年12月6日出生,，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉王某,。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉,。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,，總計90153.00元,。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某,。年5月12日下午,，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷,。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷：1,、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷,。申請人王某申請工傷認定,，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】,。年11月5日,，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴,。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,，而被申請人拒絕支付相應費用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動合同的,，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定。因此,，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元,。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】,。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元,。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元,。以及停工留薪期12個月工資21600.00元,。因被申請人拒絕支付前述費用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29,、31,、35條,，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定,，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求,。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷待遇仲裁申請書篇三
申請人：x，男,，漢族,，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二,、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1,、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2,、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4,、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);
5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7,、鑒定費：300元;8,、第二次手續(xù)費4800元。9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3,、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號),。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號),。
綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年月日
附件：
1,、《工傷認定通知書》復印件一份;
2,、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4,、《工傷賠償仲裁申請書》兩份,。
5,、《身份證》復印件一份
工傷待遇仲裁申請書篇四
申請人：_，男,，漢族，_年_月_日出生,，現(xiàn)住_,。聯(lián)系電話：___。
被申請人：_有限公司,，住所地：_市_區(qū)_路_號,。電話：_。
法定代表人：_職務：_
請求事項：
一,、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元x2),。
二、裁決被訴人向申請人支付20_年6月至20_年6月加班費共54455._元,，其中：
1,、延時工作時間加班費_670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;
以上二項合計：_元,。
事實與理由：
申請人于__年10月進入被訴人單位工作,，任司機一職至今。20_年_月28日,，雙方簽訂了無固定期限勞動合同,，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元,，每日工作8小時,、每周工作5天。
但事實上,，被申請人要求我除每周正常工作5天處,，星期六、日還要求我隨時出車,，平均每月星期六,、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管,，請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄),。另外，休息日也是隨時出車加班,，我早上6時30分出車接送公司員工上班,，直到_時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時,，除去中午吃飯和休息時間1個小時,、平均每日延長工作3個小時以上,，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班,，具體時間以公司保管的打卡記錄為準,。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,，也沒有按規(guī)定為我支付加班費,。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數(shù),、加班工資均為零,，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20_年6月至20_年6月間,，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x_個月x2年)未付,、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x_個月x2年)未付。為此,，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,，我于_年_月_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,，為維護申請人的合法權益,，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,，依法裁決,。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
