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工傷待遇仲裁申請書篇一

被申請人：_有限公司,，住所地：_市_區(qū)_路_號。電話：_,。

法定代表人：_職務(wù)：_

請求事項(xiàng)：

一,、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元x2)。

二,、裁決被訴人向申請人支付20_年6月至20_年6月加班費(fèi)共54455._元,，其中：

1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

2,、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;

以上二項(xiàng)合計(jì)：_元,。

事實(shí)與理由：

申請人于__年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今,。20_年_月28日,，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī),，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元,，每日工作8小時(shí)、每周工作5天,。

但事實(shí)上,，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六,、日還要求我隨時(shí)出車,，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,，由公司保管,，請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄)。另外,，休息日也是隨時(shí)出車加班,，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到_時(shí)10分接公司員工下班,，送完員工需要到20時(shí),，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí),、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí),，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班,，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出,，我的加班時(shí)數(shù),、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,，20_年6月至20_年6月間,，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x_個(gè)月x2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x_個(gè)月x2年)未付,。為此,，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕,。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于_年_月_日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁,，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,，依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷待遇仲裁申請書篇二

申請人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7,、鑒定費(fèi)：300元;8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實(shí)及理由：

年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3,、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號),。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號),。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

20xx年月日

附件：

1,、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3,、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

4,、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5,、《身份證》復(fù)印件一份

工傷待遇仲裁申請書篇三

申請人：鄧某,，男，1967年9月生,，籍貫：湖南,，住址：。聯(lián)系電話：

被申請人：x公司

地址：,，電話：

法定代表人：

請求事項(xiàng)：

一,、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月),。

二,、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元),。

(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月),。

(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),，5750元,。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元,、

(六)交通費(fèi)用20xx元,。

(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動,。勞動崗位為新辦公樓零雜工,，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計(jì),，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實(shí)：

20xx年11月4日15：00左右,，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機(jī)器,，整理新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控,，將申請人右腳吸到機(jī)

器內(nèi)致殘,，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償,。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系,。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系,。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系,，目前判決已生效,。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核,，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn),，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請,。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系,，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日,，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款,、第二款,，第三十七條，第(一)項(xiàng),，第六十二條第二款;《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第(一),、(二)、(三),、(七)項(xiàng)和x省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元,。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿,，請省勞動人事仲裁委員會給予支持,。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日

工傷待遇仲裁申請書篇四

申請人：王某，男,，漢族,，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組,。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某,。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉,。

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元,。

事實(shí)與理由：

20xx年3月,，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午,，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí),，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1,、右中指離斷傷;2,、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定,，年11月30日,，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號】。年11月5日,，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,，無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資,，……(二)勞動合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定,。因此,，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定,，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】,。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時(shí),，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元,。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29,、31、35條,，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定,，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求,。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日