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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇一

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(范本)

申請(qǐng)人：____________________

受傷害職工：_______________

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____

申請(qǐng)人地址：_______________

郵政編號(hào)：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

填表說(shuō)明

1.鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,，在名稱處加蓋公章,。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別,。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位,。

5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫,。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫清事故時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明,。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的,，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明,。

(6)屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況,，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的,，應(yīng)書面說(shuō)明情況。

8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí),，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見(jiàn)欄,，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章,。

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,，是否受理的意見(jiàn)。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

申請(qǐng)工傷或視?同工?傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

受傷害職工或親屬意見(jiàn)：

簽字

年??月??日

用人單位意見(jiàn)：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：

年????月????日

備注：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇二

編號(hào)：????????????

申??請(qǐng)??人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵?政編碼：

聯(lián)?系電話：

填?表日期：

1.?用鋼筆,、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

2.?申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,，在名稱處加蓋公章,。

3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別,。

4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.?診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫,。不是職業(yè)病的不填,。

7.?受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）?由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明,。

（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的,，提交公安部門證明或其他證明,；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論,。

（4）?在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明,。

（5）?屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定,，提交有效證明,。

（6）?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況,，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的,，應(yīng)書面說(shuō)明情況。???????????????????????????????

8.?受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí),。

9.?用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,，所填情況是否屬實(shí),，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.?勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,，是否受理的意見(jiàn),。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇三

編號(hào)：

申?請(qǐng)?人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

聯(lián)系電話：

填表日期：??年?月?日

填?表?說(shuō)?明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,，在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別,。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫,。不是職業(yè)病的不填,。

7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

有下列情形之一的,，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（一)職工死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料,；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明,、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明,；

（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；

（四）在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門,、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見(jiàn)的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；

（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；

（六）屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料,。

8、申請(qǐng)事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字,。

9,、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí),，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10,、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄,，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見(jiàn),。

11,、此表一式三份,。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時(shí)????間

事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因

傷害部位

診斷時(shí)間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年????月????日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

年????月????日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)

經(jīng)辦人簽字：

年???月???日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年???月???日

備注：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇四

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年?月?日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見(jiàn)

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明,。

有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明,；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（七）屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn),。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄,，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8,、用人單位意見(jiàn)欄,，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí),，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄,，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn),。

10、此表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、申請(qǐng)人各留存一份。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇五

申請(qǐng)人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________

申請(qǐng)人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法律文書送達(dá)地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇六

（個(gè)人申請(qǐng)）

no.(?????)??????號(hào)

申請(qǐng)人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過(guò)

簡(jiǎn)述

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字（捺?。?/p>

年??月??日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年???月???日

說(shuō)明：此表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇七

申請(qǐng)人：______________,，性別：_________________男,，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢,，籍貫：_________________河北,，住址：_________________。

被申請(qǐng)人：______________,，性別：_________________女,，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢,，籍貫：_________________河南,，住址：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求查封,、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套,。

申請(qǐng)理由：

貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割,，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益,，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng),，并提供足額的資金擔(dān)保,，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。

保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：

1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;

申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn),，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見(jiàn)房產(chǎn)證),。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇八

京籍人員（外省市購(gòu)房）房屋登記信息查詢申請(qǐng)表

查詢申請(qǐng)人姓名名名

證件名稱

證件號(hào)碼

家庭成員

姓??名

與購(gòu)房人的關(guān)系

證件名稱

證件號(hào)碼

申??請(qǐng)??書

北京市???????????：

現(xiàn)申請(qǐng)辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請(qǐng)人保證申請(qǐng)內(nèi)容正確真實(shí),，提交材料真實(shí)有效,，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任,。

申請(qǐng)人簽名：

聯(lián)系電話：

年?????月????日

查詢申請(qǐng)人因在購(gòu)房,，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。

聯(lián)系人：????????????????????聯(lián)系電話：

需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：

年??????月?????日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇九

_______________公安局：

我叫_______________,，性別：_________________男,，生于_____年_____月_____日，_______族人,，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街,。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶,，請(qǐng)予以批準(zhǔn),。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí),、合法、有效,，復(fù)印文本與原件一致,，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請(qǐng)材料：_________________

1,、身份證,、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3,、個(gè)人書面申請(qǐng)

4,、入戶申請(qǐng)審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請(qǐng)人：______________

_______________年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

首先感謝您數(shù)年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧,，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請(qǐng)!

我系在市場(chǎng)部工作的_______________,，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛(ài)本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃,、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排,，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處,，并且積極參加各類活動(dòng),，自身也得到了較好的發(fā)展。

幾年的工作經(jīng)歷,，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面,，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì)，所以,，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部,，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì),，也爭(zhēng)取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。

因此,，請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn),，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：______________

_____________年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇十一

編號(hào)：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：???年??月?日

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3?,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4?,、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫,；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

5?,、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間，確診結(jié)果,。

6?,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在人事,、勞動(dòng)關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

(一)職工死亡的,，提交死亡證明；

(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

(三)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

(四)在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,；

(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

(七)屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7?.申請(qǐng)事項(xiàng)欄,，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8?.用人單位意見(jiàn)欄,，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9?.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄,，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

10.表一式二份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、申請(qǐng)人各留存一份。