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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表篇一

申請(qǐng)人：吉軍軍，男,，_____2年8月12日生,，漢族。

工作單位：山西省xx公司,。用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：山西省洪洞縣.

被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華

地址：山西省和順縣

勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元,。具體如下：1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月；2,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月；3,、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月,。

事實(shí)與理由:

20_________年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷,。在被申請(qǐng)人的組織下,，申請(qǐng)人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘,。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

和順縣勞動(dòng)_____委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名):

20_________年3月25日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表篇二

申請(qǐng)人：__________________

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

委托人代理人：_________________

地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________

案由：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

事實(shí)和理由：_________________

證據(jù)和證據(jù)的來(lái)源，證人姓名和住址：_________________

人證：_________________

一,、被申請(qǐng)方人證：_________________

1,、王_______________電話：_________________地址：_________________

2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

二,、申請(qǐng)方人證：_________________

1,、_________________路南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號(hào)房業(yè)主。

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

2,、_________________南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號(hào)房業(yè)主,。

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

物證：_________________

此致

_______________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書表篇三

申請(qǐng)人：_______，女,，_____年___月___日生,，漢族，住________________________,，電話：______________,。

被申請(qǐng)人：__________有限公司?住所地：________________________，法定代表人：_______,，聯(lián)系電話________________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、要求依法解除勞動(dòng)合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（1個(gè)月工資）共計(jì)人民幣_(tái)_______元,；

2,、要求被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人拖欠工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元，并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元,；

3,、要求被申請(qǐng)人補(bǔ)交_____年___月至勞動(dòng)合同解除之日止的養(yǎng)老_____、醫(yī)療_____,、工傷_____等社會(huì)_____費(fèi)用,；

4、要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工作期間的加班工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_____年___月___日進(jìn)入被申請(qǐng)人單位從事?保潔?工作,，簽訂勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人月平均工資為_(kāi)_______元/月,。

入職以來(lái),，被申請(qǐng)人從未繳納過(guò)養(yǎng)老_____、醫(yī)療_____,、工傷_____等其他社會(huì)_____費(fèi)用,。

自上班之日起，申請(qǐng)人在工作日經(jīng)常加班,，且從未享受過(guò)休息日及法定節(jié)假日,，但是被申請(qǐng)人從未支付過(guò)期間的加班工資,。

從_____年___月開(kāi)始，被申請(qǐng)人從未按時(shí)足額給申請(qǐng)人發(fā)放工資,。至起訴前,，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元,。

此致

________________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：________

_____年___月___日

加班費(fèi)計(jì)算詳單：（天平均工資：________元÷________天=________元/天）

1,、雙休日加班費(fèi)：________天_________________元/天_________1=________元

2、法定節(jié)假日加班費(fèi)：________天_________________元/天_________2=________元

3,、工作日加班費(fèi)：（按計(jì)時(shí)工作日計(jì)算?共48.5小時(shí)）________元/天÷8小時(shí)_________________元÷2=________元

4,、合計(jì)：總加班費(fèi)：______________元