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勞動仲裁申請書表篇一
申請人:吉軍軍,男,,_____2年8月12日生,,漢族。
工作單位:山西省xx公司,。用工性質(zhì):聘任制,。
住址:山西省洪洞縣.
被申請人:山西省和順縣隆華
地址:山西省和順縣
勞動_____請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,。
2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計105000元,。具體如下:1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月,;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月,;3,、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由:
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,,同時認(rèn)定為工傷,。在被申請人的組織下,申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月25日
勞動仲裁申請書表篇二
申請人:__________________
地址:_________________
郵編:_________________聯(lián)系方式:_________________
委托人代理人:_________________
地址:_________________
聯(lián)系方式:_________________
被申請人:_________________
法定代表人:_________________地址:_________________
郵編:_________________聯(lián)系電話:_________________
案由:_________________
仲裁請求:_________________
事實(shí)和理由:_________________
證據(jù)和證據(jù)的來源,,證人姓名和住址:_________________
人證:_________________
一、被申請方人證:_________________
1,、王_______________電話:_________________地址:_________________
2,、劉_______________電話:_________________地址:_________________
二、申請方人證:_________________
1,、_________________路南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號房業(yè)主,。
地址:_________________
郵編:_________________聯(lián)系方式:_________________
2、_________________南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號房業(yè)主,。
地址:_________________
郵編:_________________聯(lián)系方式:_________________
物證:_________________
此致
_______________仲裁委員會
申請人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁申請書表篇三
申請人:_______,,女,_____年___月___日生,,漢族,,住________________________,電話:______________,。
被申請人:__________有限公司?住所地:________________________,,法定代表人:_______,聯(lián)系電話________________,。
請求事項:
1,、要求依法解除勞動合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個月工資)共計人民幣________元;
2,、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣________元,,并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元;
3,、要求被申請人補(bǔ)交_____年___月至勞動合同解除之日止的養(yǎng)老_____,、醫(yī)療_____、工傷_____等社會_____費(fèi)用,;
4,、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣________元,。
事實(shí)與理由:
申請人于_____年___月___日進(jìn)入被申請人單位從事?保潔?工作,簽訂勞動合同,。申請人月平均工資為________元/月,。
入職以來,被申請人從未繳納過養(yǎng)老_____,、醫(yī)療_____,、工傷_____等其他社會_____費(fèi)用。
自上班之日起,,申請人在工作日經(jīng)常加班,,且從未享受過休息日及法定節(jié)假日,但是被申請人從未支付過期間的加班工資,。
從_____年___月開始,,被申請人從未按時足額給申請人發(fā)放工資。至起訴前,,扔拖欠_______年___月,、___月的工資共________元。
此致
________________勞動爭議_____委員會
申請人:________
_____年___月___日
加班費(fèi)計算詳單:(天平均工資:________元÷________天=________元/天)
1,、雙休日加班費(fèi):________天_________________元/天_________1=________元
2,、法定節(jié)假日加班費(fèi):________天_________________元/天_________2=________元
3、工作日加班費(fèi):(按計時工作日計算?共48.5小時)________元/天÷8小時_________________元÷2=________元
4,、合計:總加班費(fèi):______________元