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工傷申請書篇一

申請方名稱：xxxx(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名

申請方聯(lián)系人：xxxx;申請方聯(lián)系電話：xx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：xxxx

用人單位名稱及地址：xxxx工傷認(rèn)定時間：xx年xx月xx日

請求事項：xxxx請求依法認(rèn)定申請人在xxxx(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：xxxx

申請人是xxxx公司職工,，于xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時間,，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個月,，花費醫(yī)藥費xx元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

xx年xx月xx日

工傷申請書篇二

申請人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備注：說明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級填寫,，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請書篇三

申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131xx

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話：

請求事項：

申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許,，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日

工傷申請書篇四

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資,。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

申請人:某某

某年某月某日

工傷申請書篇五

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作,，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失,，故申請一次性談斷工傷賠償,。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動要求與同甲方一事,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第一,、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險,，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵,，特此聲明；

第二,、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷期間工資,、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

第三,、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜,；

第四、本協(xié)議生效后,，雙方解除勞動關(guān)系,，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

第五,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

第六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利,；

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,；

第八、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,；

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

工傷申請書篇六

申請人：xxx,，男，生于xxxx年xx月xx日,，漢族,，初中文化,，x縣x鎮(zhèn)x村x組人，居民身份證號xxxx,，現(xiàn)長期居住在樓西x單元x室,，電話xxx

務(wù)工單位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx,，電話xxxx

組織機(jī)構(gòu)代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局,，依據(jù)申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認(rèn)定為工傷,。

申請的事實和理由：

申請人：xxx于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年,，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米,，每月工資3400元,。20xx年5月28日申請人：xxx受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞,，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷,，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,，其傷被診斷為：

1、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折,。

2、右側(cè)肩胛骨骨折,。

3,、右側(cè)鎖骨骨折。

4,、閉合性胸部損傷,。

5、右肘部皮膚擦挫傷,。

6,、肋骨骨折（右1—7肋，左1,、5,、6、7,、8,、9、10肋）之傷,。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員,，駕駛員送達(dá)了（20xx）年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任,，負(fù)責(zé)次要責(zé)任,。申請人：xxx不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,，申請安康市交警支隊復(fù)核,，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋）其傷殘等級評定為捌級,，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折,，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級,。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天,。右鎖骨及左5,、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元,，住院天數(shù)為20天,。

該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書,，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司,，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案,。

申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人,，申請人：xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院（20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認(rèn)定工傷的法律規(guī)定,。申請人：xxx此次受單位,，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果,，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì),。

在申請人：xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請,，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,，保護(hù)務(wù)工者,，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮,！

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書篇七

申請人：xx,，男，19xx年8月12日生,，漢族,。

工作單位：山西省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

被申請人：山西省xx縣xx公司

地址：山西省xx縣

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,，合計105000元。具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,，申請人于20xx年1月經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：xxx

時間：20xx年x月x日

工傷申請書篇八

申請人：x，男,，漢族,，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系,；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7,、鑒定費：300元；

8,、第二次手續(xù)費4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實及理由：

xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1,、右足背挫裂傷；

2,、左第五指骨開放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號）,。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

20xx年xx月xx日

工傷申請書篇九

原告：______________,，性別：____,，________年____月____日生，漢族,，住址：_________________電話：_____________

被告：______________,，性別：____，________年____月____日生,，漢族,，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額：______________元,；

二,、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元（___________個月×_______________元∕月）,；

三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元（___________個月×___________元∕月）,；

四,、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費___________元；

五,、判令被告向原告支付住院護(hù)理費___________元,；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元,；以上___________至___________項金額共計為___________元,。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔(dān),。

事實與理由：_____________年___________月___________日,，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,，原告發(fā)生_________________事故,。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院,，住院共計___________天,。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級,。___________年___________月___________日,，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元,。原告在受傷前的每月平均工資為___________元,。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁,，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜,。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院,，請求依法支持原告的請求,。

此致

_____________人民法院

具狀人：________

________年________月________日

工傷申請書篇十

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號,，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：行長。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理,。

委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局,，地址：××區(qū)××處江城大道236號,，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長,。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險認(rèn)決字803號）,，向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù),、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，當(dāng)日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條,、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為,，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實和適用法律錯誤,。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,，包括吃、住,、行等,。當(dāng)日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。無疑,，在因工外出期間,，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為,，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析,。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,，包括吃,、住、行等,，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為,，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,，不應(yīng)該排除在工作范圍之外,。××與同事散步并一起返回住宿樓,，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn),，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,，上樓時不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,，是不恰當(dāng)?shù)摹,！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的,、自殘或者自殺的`,。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種,。

綜上,，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

此致

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書篇十一

_____省勞動能力鑒定委員會：

我公司員工____________,；性別：男/女,；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷,，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進(jìn)行鑒定,，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解,，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定,，望批準(zhǔn)！

特此申請

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷申請書篇十二

申請人__________,，男,，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號,。

被申請人武漢__________有限公司,，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓，法人代表__________董事長,。

仲裁請求：_________________

一,、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元_____%_____個月=____元;

二,、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;

三,、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;

四、裁決被申請人向申請人補(bǔ)繳試用期三個月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會保險金和公積金,。

事實和理由：_________________

_____年_____月_____日,，申請人應(yīng)聘到被申請人處工作。_____年_____月,，雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽),，崗位為風(fēng)險控制部，合同期限為1年,，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,，試用期為三個月，月工資__________元,。勞動合同第十條(四)約定了競業(yè)限制條款,，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金,。合同期滿后,，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,，申請人遵守了競業(yè)限制條款,。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求,，請求依法保護(hù)申請人的合法權(quán)益,。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究,。

此致

_________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書篇十三

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項之規(guī)定,，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷,。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份,，社會保險行政部門、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份,。