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醫(yī)院標準規(guī)章制度 醫(yī)院規(guī)章制度管理辦法篇一
2,、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議,，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。
3,、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制,，執(zhí)行“標準預防”，“手衛(wèi)生制度”,，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作,，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%,。
4,、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平,，有效預防和控制醫(yī)院感染,。
發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告,。主要監(jiān)測指標：
(1)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%,，漏報率≤10%。
(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率>95%,，無菌物品合格率100%,。
(3)紫外線照射強度不得低于7。新進燈管≥90 ,。
5,、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度,，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施,。
6、對重點區(qū)域,，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,。
7、嚴格醫(yī)療廢物分類,、收集,、存放、登記,、交接,、運送,、焚燒等流程的管理。
8,、污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求,。
一,、門診部工作制度
(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間,，對高熱病員,、危重病員及70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。
(二)實行首診醫(yī)師負責制,，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史,，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查,，作出診斷和處置,。
(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者,，應及時上報醫(yī)院領導,。
(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。
(五)承辦病員入院,、出院,、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況,，每日向統(tǒng)計室報告,。
(六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度,，防止醫(yī)院感染,，傳染病診室，做好疫情,、職業(yè)病報告,。
(七)門診應經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育,、優(yōu)生優(yōu)育知識,。
二、掛號室工作制度
(一)門診病員應先掛號后診病(急重危病人例外),。
(二)掛號室應分科掛號,，已有門診病歷辦理復診掛號即可,。
(二)轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號,。
(四)掛號診病當次當日有效,。
(五)掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹,，解答耐心,，初診病歷要填齊首頁各欄。
三,、住院處工作制度
(一)出院,、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù),。
(二)病員辦理出院手續(xù),，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單,。
(三)住院病員,，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金,。
(四)住院處設置住院病人一覽表,，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況,。
(五)住院處工作必須細心負責,，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準,、交付現(xiàn)金時應當面點清,，開出收據(jù)，并保留存根備查,。
四,、觀察室工作制度
(一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責,，輪流值班認真觀察病情變化,，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù),。
(二)觀察室床位,，應按床編號，掛床頭牌,，并按時進行消毒,。
(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化,、檢查,、治療、護理情況,，留觀病員入院后,，其觀察記錄隨住院病案保管,，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年,。
(四)留觀病員的管理,，應留陪護。
作為病重病人的監(jiān)測聲場所,，必須保持整潔,、安靜、舒適,、避免噪聲，工作人員應做到四輕：說話輕,、走路輕,、移物輕、操作輕,。十不準：上班不準會客,、不準在辦公室吃東西、不準帶小孩,、不準看小說,、不準打瞌睡、不準打私人電話,、不準閑聊,、不準做私事、不準化濃妝,、不準放私人用品,。
2.進入icu室應衣帽整潔、換icu專用鞋,。
3.非本室的工作人員及病人的管床醫(yī)師不得隨意進入icu室,，外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務科或護理部批準后方可入內(nèi)。
4.統(tǒng)一病室的陳設,，保持床單位及床邊桌等用物的清潔整齊,，固定位置，未經(jīng)護士長得批準,，不得隨意搬動,。
5.做好病室醫(yī)療文件的保管工作，病人和陪人不得翻閱病歷和醫(yī)療文件,。
6.任何病人不得留陪護,，探視的時間進行探視，病人的一切治療護理由護理人員承擔,。
各類人員必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程,，認真履行各班崗位責任制,，嚴密觀察病情，加強巡視,，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理,，隨時做好危重病人的搶救準備工作。操作時應嚴格執(zhí)行查對制度,，避免發(fā)生差錯事故,。
8.隨時做好接收新病人的準備工作和平穩(wěn)病人的轉(zhuǎn)出工作，病情及藥品等其他物品交接清楚,，病人的貴重物品不得帶入icu室,。
9.切實做好病室的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止醫(yī)院感染,，經(jīng)常保持病室的清潔,，每日清掃，每周一次大掃除,。
10.醫(yī)務人員工作時,，穿好工作服，注意儀表儀容,，講究文明和清潔衛(wèi)生,。
11.做好安全保衛(wèi)，節(jié)約用水電,。
2icu規(guī)章制度
實行科主任領導下的醫(yī)療組長負責制,。由醫(yī)療組長分管醫(yī)療、教學,、科研等各項具體工作,。科內(nèi)重要決策均由管理小組會議討論科主任集中意見后再做決定,。
對住院醫(yī)師實行嚴格且正規(guī)的 5 年臨床培訓,。
3.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。
4.值班醫(yī)護人員,，必須堅守崗位,，不得擅離職守。
5.嚴格執(zhí)行交接班制度,，交接清患者的病情,、治療等，仔細檢查急救物品,、藥品和器械,。做好記錄，監(jiān)護記錄和資料要妥善保存,。
6.室內(nèi)急救物品,，用后務必放回原處,，不得外借，特殊情況下需外借時,，須經(jīng)護士長同意,，用畢立即歸還，并檢查有無短缺,、損壞,。
7.嚴格操作規(guī)程，室內(nèi)設置的各種貴重儀器,，要有專人保管,，定期檢查維修，所有精密儀器,，均有使用說明和記錄.注意儀器的保護和維修,，加強保衛(wèi)，注意四防(防火,、防盜,、防爆,、防電擊),。定期實行有害作業(yè)人員的體格檢查和保健。
8室內(nèi)不留家屬陪伴,，遇有搶救患者時經(jīng)醫(yī)師允許囑家屬在指定地點等候.
9. 工作人員在醫(yī)院范圍內(nèi),，嚴禁在任何時間、地點打牌,、下棋和任何形式的賭博,。上班(包括值班)期間禁止喝任何帶酒精的飲料。不準用科內(nèi)電腦玩游戲,、炒股等,。.非病室人員不得入內(nèi)，室內(nèi)不得會客,、閑談,、喧嘩，中心監(jiān)護臺嚴禁聊天,，看報紙,，以免影響監(jiān)測。
3icu病房管理制度
icu病房是危重病人集中之地,，這里集中了全院最先進的設備,、精湛的醫(yī)術、優(yōu)質(zhì)的服務,、科學的管理,，為了您的親人和他人的早日康復,，請遵守下列規(guī)章制度：
1、icu病房是一個相對無菌環(huán)境,，不經(jīng)病房管理者允許,，任何人不得進入;
2、上午10：00之前是查房和處理醫(yī)囑時間,，謝絕參觀,、會客;
3、icu病房為無陪護病房,，非規(guī)定時間禁止探視,，家屬在家屬休息室休息;
4、禁止在病房周圍使用移動電話和大聲喧嘩,，禁止吸煙;
5,、病人送飯時間，早：6：00—7：00,，午：12：00—1：00,，晚：5：30—6：30;探視時間：下午3：00—4：30;
6、每個進入icu病房的人員必須先換鞋,、更衣;
7,、探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動,，注意保持室內(nèi)衛(wèi)生,，每次每個病人僅限2名探視家屬。
4icu護理工作規(guī)章制度
1,、了解自己所分管病人的病情,、診斷治療、處理等情況,。
2,、嚴密觀察病情變化，及時報告醫(yī)生,，危急情況下可行必要的處理,。
3、按時完成各項治療,，護理醫(yī)囑,，認真做好特護記錄，嚴格執(zhí)行查對交接班及消毒隔離制度,，遵守各項操作規(guī)程,。
4、隨時檢查，備齊急救所須藥品,，器材,，迅速準確配合醫(yī)生進行搶救工作。
5,、凡有ecg,、心導管、上呼吸機和氣管切開等特殊監(jiān)護時要按常規(guī)做好一切護理,。
6,、保持各管道通暢，靜脈輸液按每小時如量均勻輸入,，凡用藥物必須遵醫(yī)囑,，特殊藥物劑量濃度要精確計算，必須經(jīng)另一人核對,。
7,、熟悉常用儀器，按正規(guī)操作,，注意保養(yǎng),。
8、凡須置導尿管病人應保留開放,，記錄每小時尿量,，24小時出入量平衡，并按常規(guī)護理,。
9,、每日按常規(guī)做好晨,、晚間護理及呼吸治療,，每日更換床單，保持床鋪整潔,，病人臥位舒適,，定時翻身、防褥瘡護理,。
10,、交接班認真、無誤,、除寫好交班報告,，必須做好床頭交班。
11,、保持病室安靜,，物品定位放置，井然有序，定期清洗,，消毒,。
12、凡入icu工作人員須著工作衣,、帽,、穿工作鞋，各項無菌操作須戴口罩,，按無菌操作規(guī)程,。
1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領導下開展工作,。
2,、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關規(guī)定,，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃,，管理制度并組織實施。
3,、認真履行職責,，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度,，消毒藥械管理制度,，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。
4,、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定,，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。
5,、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議,，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項,，遇有緊急問題及時召開,。
1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》,，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷,。
2、明確診斷后,，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡,，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱,。
3,、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表,，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4,、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告,。
5,、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任,，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論,，做好記錄，
6,、小組討論尚不能認定的,，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究,、分析,，最后認定或否定。
7,、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總,、每季度寫出分析報告，并進行效果評價,，提出預防措施,。特殊情況及時匯報和反饋。
1,、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習,，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。
2,、負責擬定院感工作計劃,，提交主管院長審批后，組織實施;負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度,，并督促執(zhí)行,。
3,、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查,，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫舐省?/p>
4,、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
5,、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核,，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況,，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作,，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決,。
7,、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作,。
8,、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查,，分析原因,，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報,。
9,、有目的、有計劃地開展高危人群,、高危因素的目標性檢測,，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10,、對購入消毒藥械,、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關,，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院,。
11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室,，對臨床抗感染藥物的應用,、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12,、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的'培訓,，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。
13,、監(jiān)督,、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒,，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物,。
