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保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇一

一,、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況

為完善社會(huì)保障體系,，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展,，實(shí)現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī),、醫(yī)有所保的目標(biāo)，巴州區(qū)于20xx年3月全面啟動(dòng)了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。將原區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心承擔(dān)的職能與原區(qū)醫(yī)保局履行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)職能進(jìn)行歸并整合,，由新組建的巴州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局全面履行，并將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合,，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)、人員,、制度,、信息系統(tǒng)全面整合。

20xx年城鄉(xiāng)居民參保任務(wù)數(shù)為625000人，實(shí)際參保609537人,，參保率為97.5%,。

(一)抓政策宣傳。區(qū)醫(yī)保局充分利用廣播,、電視,、報(bào)紙等新聞媒體采取多種形式，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、法規(guī)進(jìn)行宣傳,。印制了8萬(wàn)余份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料，在人口比較集中的場(chǎng)鎮(zhèn),、街道,、社區(qū)、集市等地方發(fā)放,，有力地引導(dǎo)了城鄉(xiāng)居民主動(dòng)積極參保,。多次深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)宣講政策,、答疑解惑,，同時(shí)加大對(duì)外出務(wù)工返鄉(xiāng)人員的宣傳，為城鄉(xiāng)居民人人參保營(yíng)造了良好的社會(huì)輿論氛圍,，做到應(yīng)保盡保,。開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的負(fù)責(zé)人和醫(yī)保經(jīng)辦人員,、就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心主任及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn),，培訓(xùn)人次達(dá)160人次，使他們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、參(續(xù))保辦理程序,、待遇申領(lǐng)辦事流程、電腦軟件操作流程等業(yè)務(wù)知識(shí),，提高了服務(wù)水平和工作效率,。

(二)強(qiáng)化內(nèi)部管理。一是規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,。按照省,、市的操作規(guī)程，結(jié)合本區(qū)實(shí)際制定了各項(xiàng)工作制度,，規(guī)范了參保登記,、繳費(fèi)匯總、待遇發(fā)放等業(yè)務(wù)流程,。二是規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾恚瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支兩條線(xiàn),，確保醫(yī)?；鸢踩⒁?guī)范有序運(yùn)行,。三是加強(qiáng)基金稽查和監(jiān)督,，建立內(nèi)審稽核制度，嚴(yán)格對(duì)基金征收,、待遇審核,、基金撥付等環(huán)節(jié)的稽核。四是規(guī)范檔案管理,。為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的規(guī)范和完整,，建立了專(zhuān)門(mén)檔案室，增強(qiáng)了檔案管理的安全性和規(guī)范性,。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。20xx年以來(lái),，共查核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家,，其中14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為，占查核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的36%,，扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金15萬(wàn)元,，并暫停了6家定點(diǎn)醫(yī)院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站收治參保患者住院,。對(duì)29家存在管理不規(guī)范的行為進(jìn)行了督促整改,。按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在20xx年年度考核中,，扣減違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用213萬(wàn)元,。通過(guò)有效的監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，確保了醫(yī)保基金安全,。

二,、存在的主要問(wèn)題

(一)醫(yī)保基金赤字嚴(yán)重,，資金缺口大,。全區(qū)20xx年至20xx年醫(yī)保基金累計(jì)虧損15875萬(wàn)元,，其中20xx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金虧損6079萬(wàn)元;同時(shí)20xx年至20xx年應(yīng)由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助355萬(wàn)元,、離休干部醫(yī)療費(fèi)102萬(wàn)元、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金100萬(wàn)元，合計(jì)557萬(wàn)元,，至今未補(bǔ)助到位,。因此區(qū)醫(yī)保局資金缺口較大，難以正常運(yùn)轉(zhuǎn),。截止20xx年底,，資金缺口為6500萬(wàn)元，欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用就達(dá)5787萬(wàn)元,，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保欠2369萬(wàn)元,。按照市醫(yī)保局給巴州區(qū)下達(dá)的醫(yī)保基金支出計(jì)劃,，區(qū)醫(yī)保局每月都有近10天無(wú)資金撥付已審核的醫(yī)療費(fèi)用,。

(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作任務(wù)繁重，工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足,。一是我區(qū)幅員面積大,，城鄉(xiāng)居民人口多，居住分散,，絕大多數(shù)又在外地經(jīng)商務(wù)工,，難以聯(lián)系，基金征收工作難度較大,。二是我區(qū)是勞務(wù)大區(qū),，城鄉(xiāng)居民在外地住院較多，由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管,，而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,、收費(fèi)不同，特別是個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用較高,，審核人員只能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún),、致電醫(yī)院、函告等方式與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)核實(shí),，工作效率不高,，缺乏切實(shí)可行的監(jiān)管手段。三是經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收,、印制宣傳資料、外傷調(diào)查核實(shí),、異地住院核查等需要大量的資金,，特別是基金征收和外傷病人的調(diào)查以及對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，年初預(yù)算都未安排專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),，致使經(jīng)費(fèi)缺口大,，不能保障醫(yī)保工作的正常開(kāi)展,。

(三)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管缺乏手段。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī),、患雙方利益捆綁在一起,，增加了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度。醫(yī)保部門(mén)勢(shì)單力薄,，目前只能通過(guò)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》來(lái)約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,，對(duì)個(gè)人沒(méi)有任何約束力，缺乏有效的政策依據(jù)和監(jiān)管手段,。

(四)醫(yī)療監(jiān)管力量薄弱,，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。區(qū)醫(yī)保局核定編制31名,，實(shí)有36人,，其中：參公管理編制16人，事業(yè)編制7人,，工勤編制8人,，外聘人員已達(dá)5人，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員僅5人,。區(qū)醫(yī)保局所承擔(dān)的職能職責(zé)增多,，服務(wù)對(duì)象增加，但缺乏醫(yī)療管理專(zhuān)業(yè)人才,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不能實(shí)施有效監(jiān)管。

(五)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄信息不完善,。原新農(nóng)合制度與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合,，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，啟用新的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)時(shí),，原新農(nóng)合藥品目錄中部分基藥未與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄實(shí)現(xiàn)對(duì)碼,。在醫(yī)療費(fèi)用審核中，造成這些基藥不能全額納入報(bào)銷(xiāo),，需要參?；颊咦愿?0%或全額自付，從而降低了實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例,。

三,、幾點(diǎn)建議

(一)進(jìn)一步加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率,。實(shí)行區(qū)醫(yī)保局,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)就業(yè)和社會(huì)保障中心,、村(居)社區(qū)聯(lián)動(dòng),，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì),，充分利用各種宣傳媒介，選用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn),、通俗易懂的宣傳形式,，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，讓廣大干部群眾對(duì)政策有全面,、準(zhǔn)確的了解,，充分調(diào)動(dòng)他們的參保積極性和主動(dòng)性，逐步擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,，建立健全全民醫(yī)保體系,，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障。

(二)進(jìn)一步加大外傷核實(shí)和異地住院核查力度,，控制基金支付風(fēng)險(xiǎn),。規(guī)范各地出具醫(yī)保患者外傷受傷經(jīng)過(guò)證明,，要求各地在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過(guò)證明時(shí)實(shí)事求是,，嚴(yán)禁以權(quán)謀私，徇私舞弊,，出具虛假證明和相關(guān)材料,。采取傳真、電話(huà),、信函等查詢(xún)方式,，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失,。

(三)進(jìn)一步加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,，確保基金安全,。一是完善監(jiān)管辦法,，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。積極落實(shí)區(qū)人社局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》,，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,。二是與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議指標(biāo)管理,，并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)監(jiān)管,、考核。三是全面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制和均次住院費(fèi)用指標(biāo)控制,。根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出計(jì)劃和付費(fèi)總額控制辦法,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行付費(fèi)總額控制和均次住院費(fèi)用指標(biāo)控制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),。四是建立信譽(yù)定級(jí)評(píng)定激勵(lì)機(jī)制,，實(shí)行分級(jí)動(dòng)態(tài)管理,。五是加強(qiáng)監(jiān)管力量，強(qiáng)化日常監(jiān)管和重點(diǎn)監(jiān)督,，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理,，逗硬落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

(四)進(jìn)一步落實(shí)完善相關(guān)政策,，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平,。區(qū)人民政府每年應(yīng)足額安排應(yīng)由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費(fèi)及殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金,，保證全區(qū)參?；颊吆歪t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的正常支付。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇?、醫(yī)療監(jiān)管、檔案建設(shè),、“金保系統(tǒng)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)與系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)等所需專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)納入年初預(yù)算,，以確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇二

主任,、各位副主任,、各位委員：

根據(jù)市人大常委會(huì)20xx年工作要點(diǎn)和分月安排，5月10日,，市人大常委會(huì)副主任洪秀波帶領(lǐng)部分市人大常委會(huì)組成人員,、法制委員會(huì)成員對(duì)我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研,，實(shí)地察看了市中醫(yī)院,、市醫(yī)保局，聽(tīng)取了市人社局關(guān)于我市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況的匯報(bào)并進(jìn)行了座談交流,，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一,、基本情況

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保),、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)原居民醫(yī)保)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)原新農(nóng)合)三部分構(gòu)成。

(一)職工醫(yī)保,。全市參保8.15萬(wàn)人,，參保率96.47%。20xx年基金收入23963.97萬(wàn)元,，基金支出14463.78萬(wàn)元,，基金當(dāng)期結(jié)余9500.19萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余30800.82萬(wàn)元,，基金累計(jì)結(jié)余可保障月數(shù)為19個(gè)月,。

(二)原居民醫(yī)保,。全市參保12.09萬(wàn)人，參保率100%,。20xx年基金收入6259.33萬(wàn)元,，基金支出5489.63萬(wàn)元，基金當(dāng)期結(jié)余769.7萬(wàn)元,，累計(jì)結(jié)余14884.88萬(wàn)元,，基金累計(jì)結(jié)余可保障月數(shù)為22個(gè)月。

(三)原新農(nóng)合,。全市參保70.78萬(wàn)人,，參保率100%。20xx年基金收入38220.44萬(wàn)元,，基金支出36234.32萬(wàn)元,，基金當(dāng)期結(jié)余293.25萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余11759.94萬(wàn)元,。

二,、主要做法

自我市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，市人社局對(duì)醫(yī)?；饑?yán)格實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”和專(zhuān)款,、專(zhuān)戶(hù)、專(zhuān)用的財(cái)務(wù)管理制度,，采取收支分離,、管用分離、錢(qián)賬分離和用撥分離的運(yùn)行機(jī)制,，規(guī)范和完善了財(cái)務(wù)管理模式,，確保了基金安全平穩(wěn)運(yùn)作。

(一)加強(qiáng)基金監(jiān)管,，確?；鸢踩\(yùn)行。一是實(shí)行基金一級(jí)結(jié)算,，減少基金收支環(huán)節(jié);加強(qiáng)報(bào)表預(yù)警分析,，加強(qiáng)基金運(yùn)行管控，有效防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),。二是修訂完善醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度等規(guī)章制度,，梳理規(guī)范各項(xiàng)審批事項(xiàng)的申報(bào)、審查等流程,。推行“縱向負(fù)責(zé),、橫向監(jiān)督”的工作機(jī)制，同時(shí)建立了從收入到支出,、從主管領(lǐng)導(dǎo)到工作人員的權(quán)責(zé)分明的內(nèi)部控制制度,。

(二)深化醫(yī)保改革,，解決基金運(yùn)行難題。一是開(kāi)創(chuàng)了 “總額控制下的單病種定額結(jié)算”的基金管理模式,，改“模糊化”管理為“精算化”管理,，進(jìn)一步完善了我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理。二是建立了標(biāo)準(zhǔn)化,、實(shí)時(shí)化,、安全化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸,。同時(shí),，與78家省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)協(xié)議，實(shí)行“五工作日辦結(jié)制”,，簡(jiǎn)化了參?；颊咿D(zhuǎn)院(診)、急診的辦理流程,，解決了異地就醫(yī)“墊支多,、報(bào)銷(xiāo)繁”的難題。

(三)嚴(yán)格機(jī)構(gòu)管理,，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù),。采取每年與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“協(xié)議”的管理方式，并實(shí)行百分制量化考核,。同時(shí),，嚴(yán)格把住“三關(guān)”，加強(qiáng)對(duì)住院行為的管理,，即把好住院病人關(guān),，杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行單病種定額結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn);把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān),，重點(diǎn)稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)情況,，有效避免醫(yī)保基金流失,。近年來(lái),，共查處定點(diǎn)零售藥店擺放銷(xiāo)售日化生活用品56起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方,、亂檢查,、濫收費(fèi)124起,，分解住院,、掛床住院38起，挽回醫(yī)?；饟p失300余萬(wàn)元,。

(四)建立長(zhǎng)效機(jī)制,，打擊醫(yī)保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門(mén)診定點(diǎn)藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng),，實(shí)時(shí)查看其藥品擺放和銷(xiāo)售情況,。二是建立了防治長(zhǎng)效機(jī)制，凡發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違紀(jì)違規(guī)行為的,，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行處罰,，所有的罰沒(méi)收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店設(shè)置了專(zhuān)門(mén)的舉報(bào)投訴電話(huà)和信箱,，對(duì)群眾反映的案件線(xiàn)索,，做到件件調(diào)查，實(shí)名舉報(bào)100%反饋,。四是上線(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng),，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為事前提醒,、事中告誡和事后審定的功能,，確保基金安全有效運(yùn)行,。20xx年,，共查處13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和52家定點(diǎn)零售藥店存在違紀(jì)違規(guī)行為,涉及金額136.96萬(wàn)元，違紀(jì)違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)?；?。

(五)狠抓隊(duì)伍建設(shè)，提升管理服務(wù)水平,。一是實(shí)行 “學(xué)習(xí)講堂”和“學(xué)習(xí)考試”制度,，采取分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)學(xué)、各科室輪流學(xué)等多種形式,，全面提升全體干部職工政治業(yè)務(wù)綜合素質(zhì),。二是全面推行首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制,、責(zé)任追究制和“窗口之星”評(píng)比活動(dòng),，進(jìn)一步改進(jìn)和提高了工作作風(fēng)、服務(wù)意識(shí)和辦事效率,。三是設(shè)立專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)電話(huà)和群眾意見(jiàn)箱,，公布監(jiān)督電話(huà)，接受社會(huì)監(jiān)督,，不斷地提升服務(wù)水平,，確保醫(yī)保工作科學(xué)化、規(guī)范化、秩序化,。

三,、存在的問(wèn)題與困難

(一)基金擴(kuò)面征繳難度大。一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè),，員工數(shù)量少,、用工期限短、流動(dòng)性大,、勞動(dòng)關(guān)系建立不規(guī)范,，擴(kuò)面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)不景氣,、虧損嚴(yán)重,，出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識(shí)不強(qiáng),，法人代表過(guò)分追求自身利益,，為員工參保和繳費(fèi)的積極性不高。

(二)市域外醫(yī)療費(fèi)用控制難,。我市市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用采取“總額控制下的單病種定額結(jié)算”管理模式,，而省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算仍采取“據(jù)實(shí)結(jié)算”的管理模式，再加上對(duì)其缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)管手段,，導(dǎo)致市域外住院醫(yī)療費(fèi)用逐年增高,，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。

(三)醫(yī)保繳費(fèi)政策有待完善,。靈活就業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費(fèi),，城鄉(xiāng)居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差近十五倍,，導(dǎo)致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷流向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷減弱,。

(四)工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足,。一是人員經(jīng)費(fèi)和日常辦公經(jīng)費(fèi)不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人,，20xx年人員經(jīng)費(fèi)和日常辦公經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足,。二是醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)改造維護(hù)費(fèi)用不足。按照省政府要求,，我市需要進(jìn)行整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),、改造異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)、建立覆蓋市,、鎮(zhèn),、鄉(xiāng),、村的四級(jí)管理服務(wù)信息系統(tǒng)，財(cái)政已納入預(yù)算經(jīng)費(fèi)與所需費(fèi)用相距甚遠(yuǎn),。

四、意見(jiàn)和建議

(一)進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí),。醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關(guān)心,、社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題,，相關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，要以人民為中心,，以便民為出發(fā)點(diǎn),，強(qiáng)化責(zé)任，狠抓落實(shí),，保障醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。

(二)進(jìn)一步建立健全機(jī)制,，加強(qiáng)基金監(jiān)管,。要根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實(shí)際，健全工作制度,，規(guī)范辦事程序,，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量;加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取,、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\(yùn)行,。

(三)進(jìn)一步強(qiáng)化征繳措施，擴(kuò)大基金征繳面,。要建立人社部門(mén)牽頭,、相關(guān)部門(mén)協(xié)作配合、全社會(huì)共同參與的整體聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作向縱深拓展,。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳思路和方法，加大宣傳工作力度,，提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)政策的認(rèn)知度,，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)向非公有制經(jīng)濟(jì)組織及各類(lèi)就業(yè)人員延伸，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,。

(四)進(jìn)一步完善醫(yī)保政策,，提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)市域醫(yī)保工作實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)醫(yī)保征繳標(biāo)準(zhǔn),、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整,。要探索實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策“無(wú)縫銜接”,，完善醫(yī)療保障政策體系，提高醫(yī)療保障水平,。

(五)進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè),，提升管理服務(wù)水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè),，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平,。要加快經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，將工作經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算,，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制,，同時(shí)要不斷提高工作人員責(zé)任意識(shí)和工作水平，提升管理服務(wù)水平,。

保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇三

一,、城關(guān)鎮(zhèn)基本情況簡(jiǎn)介

全鎮(zhèn)總?cè)丝?2702人，其中城鎮(zhèn)人口21541人,，符合參加居民醫(yī)保的120xx人,，占城鎮(zhèn)人口55.7%。城鎮(zhèn)學(xué)生3250人,，全部參加了居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)非學(xué)生居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民)8750人,，參加醫(yī)保2412人，參保率27.6%,。累計(jì)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)5662人,，參保率22.2%。

二,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開(kāi)展情況及存在問(wèn)題

(一)不斷完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系促進(jìn)了社會(huì)和諧穩(wěn)定,，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策吸引力不夠。出臺(tái)了《xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》,從政策層面上構(gòu)筑“政府主導(dǎo),、勞動(dòng)保障部門(mén)牽頭,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主、部門(mén)配合”的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作格局,。建立縣鄉(xiāng)財(cái)政分級(jí)投入工作經(jīng)費(fèi)和相關(guān)單位適當(dāng)補(bǔ)助居民繳費(fèi)的財(cái)力保障體系,。并對(duì)參保對(duì)象范圍予以進(jìn)一步明確：對(duì)在縣城經(jīng)商、務(wù)工,、就讀及居住的外省外縣戶(hù)口人員,，均允許其自愿參保,，享受xx縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。20xx年8月23日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái),，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障功能初步凸現(xiàn),，為324余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費(fèi)用的壓力,。由于居民醫(yī)保與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接工作不夠,，而與新型農(nóng)村合作醫(yī)療比較，從繳費(fèi),、待遇享受等方面差距很大,，導(dǎo)致部分參保對(duì)象持觀望態(tài)度,，參保積極性不高,，而類(lèi)似的商業(yè)保險(xiǎn)早已牢牢搶占了大部分學(xué)生市場(chǎng)份額。二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作尚未建立調(diào)控有力的工作機(jī)制,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)制還不夠完善,，對(duì)相關(guān)部門(mén)工作和醫(yī)療定點(diǎn)單位缺少硬性考核措施。部門(mén),、鎮(zhèn)之間合力也不夠強(qiáng),。政策宣傳還有盲區(qū)，縣城不少居民對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不了解,，誤將財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性的人壽保險(xiǎn)相混淆,。

(二)部分群眾對(duì)醫(yī)保惠民政策認(rèn)識(shí)不足,，參保意識(shí)不強(qiáng),。少數(shù)城鎮(zhèn)居民參保意識(shí)淡薄認(rèn)為自己年紀(jì)輕身體好，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人要承擔(dān)一部分醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用,，且統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的范圍有嚴(yán)格規(guī)定,，自己在很大程度上是在作貢獻(xiàn)，因而不愿參保;同時(shí),，部分居民對(duì)近期實(shí)施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不多,，有一個(gè)深入理解和認(rèn)識(shí)的過(guò)程。二是城鎮(zhèn)居民的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,，組織比較渙散,，人戶(hù)分離現(xiàn)象突出，很多人又外出務(wù)工,，所以出現(xiàn)難找參保對(duì)象的現(xiàn)象,。加上是否參保取決于其個(gè)人是否自愿，所以很多人有一種僥幸心理,，處于一種“沒(méi)病就拖,，小病就扛”的狀態(tài),，往往不到大病臨頭時(shí)，是不舍得拿出錢(qián)來(lái)參加醫(yī)保的,。二是繳費(fèi)能力差,。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象中不難看出，他們大多沒(méi)有收入,、收入較低或收入不穩(wěn)定,，具有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，家庭負(fù)擔(dān)普遍較重;不具有勞動(dòng)能力的老年人,、未成年人沒(méi)有收入,，只能由他們的子女、監(jiān)護(hù)人承擔(dān)繳費(fèi),，而經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，想?yún)⒈＠U不起費(fèi)是一個(gè)不庸質(zhì)疑的主要原因,。

2,、弱勢(shì)群體參保面臨困難。從本次調(diào)查情況來(lái)看,，共有三個(gè)特點(diǎn),。有經(jīng)濟(jì)收入人員少;無(wú)經(jīng)濟(jì)收入人員多;特殊人員多。

3,、實(shí)施城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)勢(shì)在必行,。未參保的這部分人員抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力差，但卻是最需要醫(yī)療保障的群體,，然而絕大多數(shù)卻因?yàn)槠錈o(wú)收入,、收入較低或不穩(wěn)定而無(wú)法參保。從調(diào)查了解中我們發(fā)現(xiàn),，相當(dāng)部分城鎮(zhèn)居民因?yàn)檩^高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用而存在“小病扛,、大病拖”的問(wèn)題，部分居民還出現(xiàn)了 “因病返貧”的現(xiàn)象,，因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而有病不去醫(yī)院就醫(yī),，或在需要住院治療時(shí)自動(dòng)放棄治療，已明顯影響了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和人民生活的改善,，完善現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，讓更多的人群享受到基本醫(yī)療保障，將廣大城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍已勢(shì)在必行,，刻不容緩,。

(三)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)滯后。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)滯后,。我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)并沒(méi)有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn),。大多數(shù)社區(qū)門(mén)診存在著服務(wù)功能不全,、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足,、技術(shù)力量薄弱等狀況,，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級(jí)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),，還不能滿(mǎn)足參保居民“小病進(jìn)社區(qū),、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。定點(diǎn)醫(yī)療單位服務(wù)差強(qiáng)人意,。有的定點(diǎn)醫(yī)療單位的有些醫(yī)務(wù)人員從個(gè)人利益出發(fā),，開(kāi)大處方，賣(mài)高價(jià)藥;同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品,，定點(diǎn)醫(yī)療單位的價(jià)格是同地區(qū)市場(chǎng)藥店的數(shù)倍,。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參?；颊哂X(jué)得雖然享受了醫(yī)療補(bǔ)助,，但實(shí)質(zhì)上多花了許多冤枉錢(qián),，得不償失,。二是醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)不夠完善,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障站對(duì)參保對(duì)象數(shù)據(jù)的錄入完全依賴(lài)手工操作完成,，與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店也不能實(shí)現(xiàn)信息共享,，大大影響了參保進(jìn)度,。

三、對(duì)策及建議

為了進(jìn)一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好,，使醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到居民全覆蓋,，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項(xiàng)工作：

(一)減低門(mén)檻,、提高待遇,、擴(kuò)大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)越多,，基金盤(pán)子就越大,，運(yùn)行的路子就越寬。為此,，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)降低門(mén)檻,、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保,。一是#擴(kuò)大參保范圍,。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎(chǔ)上,，將范圍逐步擴(kuò)大到各鎮(zhèn)區(qū)個(gè)體私營(yíng)企業(yè)工人，對(duì)使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務(wù)行業(yè),、沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè),，要依照相關(guān)法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，在條件成熟后逐步過(guò)渡到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。二是提高補(bǔ)償額度。適當(dāng)放寬大病范圍,，將治療周期長(zhǎng),、醫(yī)療費(fèi)用高的帕金森病、紅斑狼瘡,、癲癇病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等部分門(mén)診特殊病納入大病補(bǔ)償范疇,，其專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)視同住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),，不斷加大對(duì)城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補(bǔ)償力度。對(duì)當(dāng)年未發(fā)生住院費(fèi)用的參保居民,，可組織參加一次專(zhuān)項(xiàng)免費(fèi)體檢;對(duì)外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用,，可適當(dāng)降低自付比例。三是將保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人賬戶(hù),，解決小額門(mén)診費(fèi)，可提高參保者的積極性 (二)完善機(jī)制,、落實(shí)責(zé)任,、形成活力,。建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)居民參保全覆蓋目標(biāo)的重要保證,。因此,，必須完善管理制度，建立監(jiān)管,、考核機(jī)制,。一是完善管理制度,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要嚴(yán)格實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存,、收支兩條線(xiàn)管理,，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用,?？h勞保、財(cái)政,、審計(jì)等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)基金管理和使用的監(jiān)督,，確保基金的完整和安全,?？h勞保、財(cái)政等部門(mén)還要進(jìn)一步調(diào)整和完善參保居民門(mén)診待遇,、一般住院待遇,、重大疾病待遇、門(mén)診特殊病種項(xiàng)目待遇等一系列補(bǔ)償待遇規(guī)范,，保障參保居民充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)惠待遇,。醫(yī)保處要強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌預(yù)決算,、財(cái)務(wù)核算管理,、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)帳、定點(diǎn)醫(yī)療單位藥品管理等制度,，強(qiáng)化保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌業(yè)務(wù)基礎(chǔ)工作,，簡(jiǎn)化結(jié)報(bào)程序和手續(xù),，加大對(duì)基金籌措,、使用以及居民參保受益情況的宣傳力度和公示力度，確?；饘?zhuān)款專(zhuān)用,，發(fā)揮更大效益。在此基礎(chǔ)上,，還要不斷深化改革,，創(chuàng)新管理模式和方法，認(rèn)真研究和解決基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況,、新問(wèn)題,，及時(shí)提出新對(duì)策、新方案,，確?；鸢踩\(yùn)行，防范統(tǒng)籌運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn),，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理主渠道作用,。二是完善監(jiān)督制度,。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作要建立全方位的監(jiān)督體系，充分發(fā)揮人大,、政協(xié),、紀(jì)檢監(jiān)察、新聞媒體在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的監(jiān)督作用,，全力促進(jìn)此項(xiàng)工作健康有序地發(fā)展,。縣勞保,、衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)及時(shí)監(jiān)控,、定期督查定點(diǎn)醫(yī)療單位服務(wù)情況，對(duì)違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予批評(píng)教育,，情節(jié)嚴(yán)重的予以嚴(yán)肅處理,，直至取消定點(diǎn)資格?？h衛(wèi)生部門(mén),、醫(yī)保處尤其要加強(qiáng)醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)督。因?yàn)獒t(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療保險(xiǎn)基金支出的“開(kāi)關(guān)”,。開(kāi)關(guān)適度既能維護(hù)參保居民的利益,，又能樹(shù)立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展,。相反,，如果醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)療監(jiān)督又不夠有力,，為利益所驅(qū)而任意所為,，那么既損害了群眾的利益，也破壞了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象,，同時(shí)造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失,。定點(diǎn)醫(yī)療單位應(yīng)在醒目位置設(shè)置公告欄(牌)，公布醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄,、價(jià)格,、費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)助比例、醫(yī)療診治程序,、手續(xù)以及患者補(bǔ)助費(fèi)報(bào)銷(xiāo)等,，從源頭上加強(qiáng)管理，進(jìn)一步保證醫(yī)藥公開(kāi),、透明,。三是完善考核制度。對(duì)相關(guān)部門(mén)、單位和社區(qū)應(yīng)單獨(dú)明確,，落實(shí)指標(biāo),，明確職責(zé)，捆綁考評(píng),，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作條塊銜接,、整體推進(jìn)。2,、建議對(duì)學(xué)生參保加強(qiáng)督促,。學(xué)生參保是今年乃至今后工作重點(diǎn)，也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的亮點(diǎn),?？紤]到平安等商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)學(xué)校的滲透，為提高政府主導(dǎo)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率,，建議市政府對(duì)教育行政主管部門(mén)進(jìn)行督促,。同時(shí)在政策上增加“對(duì)因意外死亡的參保學(xué)生在醫(yī)保基金中可以支付適當(dāng)?shù)乃劳鲑r償金”的規(guī)定,。

(三)增加投入,、健全網(wǎng)絡(luò)、提供保障,。為了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一德政工程做實(shí)做好,，必須增加必要的投入，以進(jìn)一步建好服務(wù)平臺(tái),，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供必要的保障。一是加大對(duì)城鎮(zhèn)低保,、重殘對(duì)象醫(yī)療救助的投入,。二是增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌工作經(jīng)費(fèi)的投入。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn),，是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè),，縣財(cái)政雖然已盡很大努力，給付了一定的工作經(jīng)費(fèi),，但要實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，這點(diǎn)經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,。應(yīng)撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi),。三是加快社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)的投入?？h衛(wèi)生,、勞保等部門(mén)應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)運(yùn)作、加大投入，按照標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)要求,，添置現(xiàn)代辦公設(shè)備,，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息化資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站xx縣醫(yī)保中心之間建立計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)工作網(wǎng)絡(luò)上下左右貫通,，力求在較短的時(shí)間內(nèi)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不僅建立居民健康檔案,、方便居民就近就醫(yī),，而且凸現(xiàn)為參保居民提供健康咨詢(xún)、衛(wèi)生保健,、慢性病服務(wù)等基本功能,。四是加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳的投入。在宣傳內(nèi)容上,，要深入宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)的公益性,，著力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)“大家?guī)托〖摇钡谋举|(zhì)內(nèi)涵，重點(diǎn)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人的義務(wù)和權(quán)利,、待遇享受,、診療程序、補(bǔ)償比例等一系列政策規(guī)定,。在宣傳方式上,，要靈活多樣，以案宣傳,，提高宣傳的針對(duì)性,、有效性。 3,、搞好醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè),，為參保職工提供便捷服務(wù)。一是以信息化建設(shè)為載體,，實(shí)現(xiàn)管理模式的新突破,。20xx年3月，我市自行開(kāi)發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng),，將改革初期分散落后的業(yè)務(wù)管理納入到現(xiàn)代化管理渠道,。二是以網(wǎng)絡(luò)結(jié)算為載體，實(shí)現(xiàn)服務(wù)方式的新突破,。我市于20xx年4月在全省率先實(shí)施了與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)工程,，截止目前，已與市區(qū)108家兩定單位實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)上結(jié)算,，大大減輕了“兩定”單位的工作量,。三是以社會(huì)保障卡為載體,，方便參保職工看病就醫(yī)購(gòu)藥。我市于20xx年起在全省率先按照國(guó)家勞動(dòng)保障部《社會(huì)保障卡個(gè)人規(guī)范》制發(fā)社會(huì)保障卡,，到目前,，共制發(fā)社會(huì)保障卡23 萬(wàn)張，進(jìn)一步方便了職工看病就醫(yī)購(gòu)藥,。 2,、堅(jiān)持低保廣進(jìn)。為了讓所有城鎮(zhèn)居民都能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定要考慮各類(lèi)群體經(jīng)濟(jì)承受能力,，堅(jiān)持低水平，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋,?；I集渠道主要由家庭和個(gè)人承擔(dān)為主,，財(cái)政對(duì)特定人群予以適當(dāng)補(bǔ)貼,。堅(jiān)持“以收定支,、略有結(jié)余”籌集原則，制定適當(dāng)?shù)倪m合城鎮(zhèn)居民要求的醫(yī)保政策制度,，繳費(fèi)與待遇相掛鉤,，通過(guò)測(cè)算合理確定參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)籌基金支付比例的額度層次，把有限資金用在治大病,、保大病上,，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民 “因病返貧”問(wèn)題。

保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇四

近年來(lái),，在保山市委,、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上采取了一系列行之有效的措施,，化解了突出的矛盾和問(wèn)題,，取得了顯著成效。但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的 “看病難”“看病貴”沒(méi)有得到根本的解決,。近期,，我市對(duì)醫(yī)保基金分配對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的影響開(kāi)展了調(diào)研,，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：

一,、調(diào)研情況及存在問(wèn)題

通過(guò)開(kāi)展調(diào)研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達(dá)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期有差距,，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)?；鹩猛辍睘橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在讓參?；颊咴谧≡浩陂g自費(fèi)院外購(gòu)藥的現(xiàn)象，但不突出。

例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映,，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間,，被要求在該院門(mén)診自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)共計(jì)12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線(xiàn)索于20xx年6月9日和6月14日對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)抽取了患者病歷,、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了訪談,。根據(jù)調(diào)查核實(shí),，云某在住院期間的確存在被要求到門(mén)診自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用材料的情況，將本應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的材料費(fèi)6394元轉(zhuǎn)嫁給患者自己負(fù)擔(dān),。對(duì)此,，保山市醫(yī)保中心對(duì)市第二人民醫(yī)院給予責(zé)令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和《服務(wù)協(xié)議》學(xué)習(xí),，要求切實(shí)提高醫(yī)保管理服務(wù)水平的處理;同時(shí)要求醫(yī)院重新對(duì)自購(gòu)材料費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算,，退回患者自費(fèi)費(fèi)用5434.90元;并根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》對(duì)醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用24324.00元的處罰。

二,、存在問(wèn)題的原因

我市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作從20xx年起按照國(guó)家,、省里的要求開(kāi)始試點(diǎn)推進(jìn)，目前我市已形成了針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),，開(kāi)展多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的體系,。根據(jù)年初預(yù)算情況，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)主要開(kāi)展按床日付費(fèi),、按病種付費(fèi),、按項(xiàng)目付費(fèi)和drgs付費(fèi)的多元復(fù)合式支付方式。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐,，證明總額預(yù)付下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng),、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的,。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分配的指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室,、醫(yī)生，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)指標(biāo)的平均數(shù)概念錯(cuò)誤的理解為個(gè)案的限額,，導(dǎo)致出現(xiàn)參?；颊咴谧≡浩陂g將本應(yīng)由醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目被安排到門(mén)診自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的現(xiàn)象發(fā)生,。

三,、采取的應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取以下措施杜絕相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生：

1,、加強(qiáng)預(yù)算管理,，科學(xué)合理制定指標(biāo),。醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標(biāo)時(shí)結(jié)合基金的征收情況,，參照社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平,，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的費(fèi)用情況科學(xué)核定。核定后經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可納入服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理,，保證服務(wù)協(xié)議的操作性,。

2、為防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)拒收,、推諉病人,，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的情況,，通過(guò)協(xié)議管理的方式,，專(zhuān)門(mén)針對(duì)這一情況制定了處理辦法。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用智能審核系統(tǒng)和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，有效遏制住院期間院外購(gòu)藥的情況發(fā)生。

3,、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標(biāo)核定偏差帶來(lái)的問(wèn)題,，我市出臺(tái)了超指標(biāo)費(fèi)用的合理分擔(dān)機(jī)制，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂(yōu),。20xx年根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年末的清算結(jié)果,，對(duì)次均統(tǒng)籌支付金額超10%以?xún)?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超標(biāo)的統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)?；鹑~承擔(dān);對(duì)次均統(tǒng)籌支付金額超20%以?xún)?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，超標(biāo)的統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)90%,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10%;對(duì)次均統(tǒng)籌支付金額超30%以?xún)?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，超標(biāo)的統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)85%,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)15%;對(duì)次均統(tǒng)籌支付金額超50%以?xún)?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，超標(biāo)的統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)80%,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%;對(duì)次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，超標(biāo)的統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)70%,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%,。

四、意見(jiàn)建議

基于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為,，建議一是衛(wèi)計(jì),、人社等相關(guān)部門(mén)形成合力,，特別是衛(wèi)計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加大對(duì)醫(yī)療行為的督促檢查,，對(duì)不合理行為給予相應(yīng)的懲處,，并予以通報(bào),，切實(shí)起到“查處一個(gè),、教育一片”的作用;二是加大財(cái)政投入，充實(shí)醫(yī)?；?三是加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)行為的引導(dǎo),，落實(shí)分級(jí)診療措施;四是加強(qiáng)基層特別是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務(wù),。(林敏)

保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇五

假期間,，我在網(wǎng)上調(diào)看了大量關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的資料。了解到我國(guó)近幾年來(lái)關(guān)于農(nóng)民保障制度所做的一些成就我決定利用寒假對(duì)我農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單調(diào)查,。我簡(jiǎn)單做了新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問(wèn)卷,，查閱了關(guān)于新農(nóng)合的知識(shí)，分析了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的主要看法,?？傮w了解如下：

一、關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”,，是指由政府組織、引導(dǎo),、支持,，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人,，集體和政府多方籌資,，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi),、集體扶持和政府資助的方式籌集資金,。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù),、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用,。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本,，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎,，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從xx年起在全國(guó)部分縣(市)試點(diǎn),，預(yù)計(jì)到xx年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民,。根據(jù)中共中央,、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱(chēng)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi),、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人,，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元,。歸納起來(lái)是籌資提高,，政府補(bǔ)助多，農(nóng)民受益面大,，為患大病的農(nóng)民建立了保障,，最高給付額達(dá)到xx0元。

二,、建設(shè)新農(nóng)合的意義

經(jīng)過(guò)二十多年的改革開(kāi)放,，中國(guó)農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足的發(fā)展,，然而,，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒(méi)有給農(nóng)民在看病問(wèn)題上帶來(lái)太多的實(shí)惠。我國(guó)人口占世界的22%,，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%,。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市,。從1998年到xx年農(nóng)民人均收入年均增長(zhǎng)2.48%,，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)11.48%，后者的增長(zhǎng)竟然是前者的近五倍,。據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道,，至今中國(guó)農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病。在廣東那樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),，也有40.08%的群眾有病未就診,，23.35%的群眾應(yīng)住院而不能住院。另外,，我國(guó)社會(huì)保障的覆蓋面還很窄,，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂(yōu)”。在廣大的農(nóng)村,，社會(huì)保障體系基本上處于“空白地帶”,。疾病，像一把利劍掛在農(nóng)民兄弟的頭上，“看病難,、看病貴”是目前中國(guó)農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象,。“”時(shí)期,，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程將進(jìn)一步加劇,，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進(jìn)，整個(gè)社會(huì)需要構(gòu)建嚴(yán)密而可靠的安全網(wǎng),。因此,，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了問(wèn)題本身，解決農(nóng)民的看病難,，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問(wèn)題,，更是建設(shè)公平、公正的和諧社會(huì)的必然要求,。如何解決農(nóng)民的看病難?回顧歷史，我們?cè)?jīng)解決過(guò)這一問(wèn)題,，而且是在非常困難的條件下,。1993年世界銀行年度發(fā)展報(bào)告《投資與健康》指出：“直到最近，(中國(guó))一直是低收入國(guó)家的一個(gè)重要的例外……到上世紀(jì)70年代末期,，醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農(nóng)村人口,，這是低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就?！鄙蟼€(gè)世紀(jì)80年代初期,，農(nóng)村人口還占全國(guó)人口80%，但我國(guó)人均預(yù)期壽命從新中國(guó)成立初期的36歲提高到了68歲,。專(zhuān)家們承認(rèn),，這種健康業(yè)績(jī)的基礎(chǔ)，是在“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的資源配置大格局中,，輔之縣鄉(xiāng)村三級(jí)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),、遍布每個(gè)農(nóng)村社區(qū)的土生土長(zhǎng)的“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”。因此,，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時(shí)期建設(shè)新農(nóng)村題中應(yīng)有之意,，是非常必要的,。

三、 歷史弊端

由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約,，在農(nóng)村,，“小病挨、大病拖,、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見(jiàn)慣,，目前因因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重,，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41%;西部因病致貧者達(dá)300—500萬(wàn)。農(nóng)村的貧困戶(hù)中70%是因病導(dǎo)致的,。自1985年以來(lái),，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民,。剔除物價(jià)因素,，1985—1993年農(nóng)村居民收入年均實(shí)際增長(zhǎng)3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實(shí)際增長(zhǎng)4.5%,，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年增長(zhǎng)速度為9%,。1988年以后，農(nóng)村居民實(shí)際收入增長(zhǎng)基本處于停滯狀態(tài),，1989—1993年農(nóng)村居民收入年均實(shí)際增長(zhǎng)僅為1.4%,。但與此同時(shí)，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升,。以安徽省為例,，xx年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元,，與上年同期37.69元相比,，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元,。1990年人均全年壓療支出14.41元,，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元,，xx年間增長(zhǎng)了2.52倍,，而xx年間農(nóng)民純收入增長(zhǎng)也僅是2.52倍。而且在全國(guó)的保障制度中,，農(nóng)民被排擠在保障體系之外,。農(nóng)村社會(huì)保障始終處于我國(guó)社會(huì)保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會(huì)保障的內(nèi)容將整個(gè)農(nóng)村人口排擠在保障體系以外,。我國(guó)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下,，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱,，相對(duì)于城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)改革進(jìn)度而言,，農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)僅局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會(huì)保障的主體,。以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,，我國(guó)當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革不同于發(fā)達(dá)國(guó)家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)改革,，目前是解決公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題,，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實(shí)踐過(guò),，但幾經(jīng)周折,，最終由于各種原因而解體。

四,、實(shí)施中的一些問(wèn)題

1,、社會(huì)滿(mǎn)意度低社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等,，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿(mǎn)意度,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來(lái)源的納稅人的滿(mǎn)意度對(duì)其成功與否具有舉足輕重的作用,。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低,，農(nóng)民了解不深，怕政策有變,，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮,。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿(mǎn)主要是因?yàn)楸Ｕ纤降停瑓⒓雍屠碣r程序繁瑣等,。此外政策不公等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)滿(mǎn)意度低。

2,、 保障水平低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,。這個(gè)定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門(mén)診、跌打損傷等不在該保險(xiǎn)范圍內(nèi),，這項(xiàng)規(guī)定使得農(nóng)民實(shí)際受益沒(méi)有預(yù)想的那么大,。

3、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的表面好處上,，沒(méi)有樹(shù)立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),，也沒(méi)有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒(méi)有對(duì)那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查,，使得宣傳大多停留在形式上,。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮,，由于自己身體好,，生病住院的概率低，沒(méi)有必要花那個(gè)冤枉錢(qián),。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣,，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒(méi)有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民,，使得他們?cè)诶碣r時(shí),，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X(jué)。

4,、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記,、理賠程序過(guò)于繁瑣首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣,。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣,。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來(lái)抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的,，事后再來(lái)結(jié)算,。國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險(xiǎn)公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系,。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付,，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢(qián)還是看不起病，然后持著有關(guān)手續(xù)到合作醫(yī)療報(bào)帳中心申報(bào),，最后又要去信用社領(lǐng)錢(qián),。有的村莊離報(bào)帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來(lái)回的車(chē)費(fèi)都比較貴,。繁瑣的登記,、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿(mǎn)意度,。以上都是我在大量閱讀了相關(guān)資料后,，結(jié)合工作中和調(diào)查中了解的一些實(shí)際問(wèn)題。對(duì)此次全國(guó)性的醫(yī)療保障制度的一些看法,。在此次的暑期實(shí)踐中工作的同時(shí)我也深深的被打動(dòng)著,，我國(guó)對(duì)三農(nóng)的重視。近幾年來(lái)國(guó)家一步步的免除了農(nóng)業(yè)稅,，學(xué)費(fèi),，還有現(xiàn)在進(jìn)行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療等一系列惠民政策。聽(tīng)衛(wèi)生室的護(hù)士說(shuō)現(xiàn)在好多種疫苗也是免費(fèi)為兒童接種的,。順便提議一下,，我在工作中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)弊端：醫(yī)生拿過(guò)來(lái)讓我錄入電腦的紙質(zhì)聯(lián)單都是很復(fù)雜的多張聯(lián)單。我覺(jué)得既然已經(jīng)錄入電腦保存就不需要浪費(fèi)大量的紙張來(lái)開(kāi)四聯(lián)單了,，一張存單就可以了,。對(duì)此醫(yī)生也甚感煩瑣，畢竟在惠民的同時(shí)我們也要注意環(huán)保,。

保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告篇六

我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和實(shí)施以來(lái),，市政府及人力資源和社會(huì)保障部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央,、省關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞“社會(huì)保障全覆蓋”的目標(biāo)要求,，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重大的民生工程來(lái)抓,，不斷完善政策制度，加大擴(kuò)面征繳力度,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大,，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高,，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求,。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)64.05萬(wàn)人,。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)37.88萬(wàn)人,，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)26.17萬(wàn)人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到98.1%,，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余63416萬(wàn)元，預(yù)計(jì)可支付12.2個(gè)月;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余19822萬(wàn)元,，預(yù)計(jì)可支付16.5個(gè)月,。

著力加強(qiáng)制度建設(shè)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐步健全,。市政府及人社部門(mén)堅(jiān)持把政策研究和完善制度作為總攬,，相繼出臺(tái)了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度,。目前，全市已建成了以職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主,，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺(tái),，相繼出臺(tái)了困難企業(yè)職工和軍轉(zhuǎn)干部,、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,，基本滿(mǎn)足了不同人群,、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年,，各項(xiàng)政策的出臺(tái)完善,，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系日趨健全,。

著力加強(qiáng)擴(kuò)面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全覆蓋,。市政府及人社部門(mén)堅(jiān)持把參保擴(kuò)面和基金征繳作為基礎(chǔ)工作來(lái)抓，采取積極有力措施,，強(qiáng)力推進(jìn),。將參保擴(kuò)面納入政府目標(biāo)考核管理體系，層層分解,，將責(zé)任落實(shí)到各級(jí)各有關(guān)部門(mén),。同時(shí)，加強(qiáng)宣傳,，增強(qiáng)了用人單位和職工參保意識(shí)和自覺(jué)繳費(fèi)的積極性,。近年來(lái)，我市醫(yī)?；鹌骄龇?0%左右,，為基金支付打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制,，保障水平穩(wěn)步提高,。近年來(lái)，市政府及人社部門(mén)按照“以收定支,、收支平衡”的原則,，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例,，適當(dāng)降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例,，增加了門(mén)診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額,，20xx年所有參保職工住院報(bào)銷(xiāo)比例都對(duì)應(yīng)增加2個(gè)百分點(diǎn);城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由15萬(wàn)元提高到45萬(wàn)元,，有效減輕了參加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇,。

著力強(qiáng)化監(jiān)督管理,，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門(mén)切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管,，建立和完善了一整套事前監(jiān)督,、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法,，不斷加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理和支付管理,。一是強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預(yù)防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的各種違法行為發(fā)生,，做到嚴(yán)把住院申報(bào)關(guān),、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關(guān),，嚴(yán)把巡查預(yù)防關(guān)，嚴(yán)把費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)核查關(guān),，有效預(yù)防和打擊冒名住院,、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨?。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理,，明確權(quán)利和義務(wù),，確定定點(diǎn)醫(yī)院的部分單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和人均定額標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式和違約處罰措施等,，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院自覺(jué)約束醫(yī)療行為,，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務(wù)?；拘纬闪酥贫?、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系,，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為,，確保了醫(yī)保基金的安全,。

著力優(yōu)化經(jīng)辦流程,，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。市醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè),，從參保登記到繳費(fèi),、待遇支付全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦理，提高了工作效率和工作透明度,。目前,，已實(shí)現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。市醫(yī)保部門(mén)在精簡(jiǎn)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上下功夫,，規(guī)范了業(yè)務(wù)工作,，簡(jiǎn)化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進(jìn)了醫(yī)療保障服務(wù),，讓參保患者辦事更加便捷,。

存在問(wèn)題

我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái),，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問(wèn)題,，主要是：

參保擴(kuò)面和基金征繳比較困難,。擴(kuò)面征繳困難情況復(fù)雜：一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè),，員工數(shù)量少、用工期限短,、流動(dòng)性大,、勞動(dòng)關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大,。二是部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)不景氣,、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)大量欠費(fèi)現(xiàn)象,。三是有的單位和員工參保意識(shí)不強(qiáng),，法人代表過(guò)分追求自身利益，為員工參保和繳費(fèi)的積極性不高,。同時(shí),，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余為-3433萬(wàn)元，首次出現(xiàn)基金當(dāng)期支出大于收入,，給我市醫(yī)?；鹬Ц稁?lái)明顯壓力。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合存在重復(fù),、交叉,、遺漏參保現(xiàn)象,。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保范圍,，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合分屬兩個(gè)系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個(gè)人為單位參保,、新農(nóng)合以家庭為單位參保,，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼,。這種制度分設(shè),、管理分割、機(jī)構(gòu)重疊的運(yùn)行機(jī)制,，既提高了管理成本,，又不利于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系有待進(jìn)一步健全,。醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng),、涉及面廣、監(jiān)管工作量大,，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)與“兩定”機(jī)構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出,，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機(jī)制仍需進(jìn)一步健全。

配套建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng),。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強(qiáng),。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)職工作人員不足,，醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開(kāi),，工作量大,、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場(chǎng)所難以滿(mǎn)足日常工作需要,。二是醫(yī)保配套建設(shè)有待完善,。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致軟,、硬件設(shè)施比較落后,難以滿(mǎn)足社會(huì)保障卡相關(guān)功能的推廣應(yīng)用需求,給城鎮(zhèn)職工,、居民參保繳費(fèi)、信息查詢(xún)等帶來(lái)了極大不便,。

幾點(diǎn)建議

進(jìn)一步加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng),，做好擴(kuò)面征繳工作。市政府及各職能部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作,，形成人社部門(mén)牽頭,、相關(guān)部門(mén)協(xié)作配合、全社會(huì)共同參與的整體聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作向縱深拓展,。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法,，深入基層,、企業(yè)、社區(qū),，以點(diǎn)帶面,，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透,，通過(guò)有效宣傳,，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)向非公有制經(jīng)濟(jì)組織及各類(lèi)就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)政策的認(rèn)知度,，使群眾自愿參保,、積極繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,。

進(jìn)一步加大整合力度,，積極推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)做法,，按照歸口管理,、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)檔案,，統(tǒng)一窗口服務(wù),，逐步建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率,。有些問(wèn)題屬政府及有關(guān)部門(mén)職權(quán)范圍內(nèi)的,，要及時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策;有些問(wèn)題需上級(jí)政府解決的，要積極反映,，爭(zhēng)取支持,。

進(jìn)一步完善工作制度，切實(shí)加大監(jiān)管力度,。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實(shí)際,，建立健全各項(xiàng)工作制度，規(guī)范辦事程序,。一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，杜絕漏洞,。二要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡(jiǎn)化辦事程序,，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量,，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期,，為參保職工群眾提供方便,。三是加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取,、騙取基金犯罪行為的力度,，確保基金安全高效運(yùn)行,。

進(jìn)一步核定支付標(biāo)準(zhǔn),，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況,，在認(rèn)真調(diào)查研究和科學(xué)測(cè)算論證的基礎(chǔ)上,，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對(duì)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍、比例和最高限額,，對(duì)單病種范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)重癥慢性病用藥范圍和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行合理調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療消費(fèi)水平的需要,，努力減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),。

進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升管理服務(wù)水平,。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè),，科學(xué)配置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)代遠(yuǎn)程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平,。要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè),，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費(fèi),，引進(jìn)醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才,，確保工作高效推進(jìn)，不斷提高管理服務(wù)水平,。