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醫(yī)療事故賠償起訴表篇一
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一,、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結(jié)果：
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三,、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費：元;
2、誤工費：元;
3,、住院伙食補助費：元;
4,、陪護費：元;
5、殘疾生活補助費：元;
6,、殘疾用具費：元;
7,、喪葬費：元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：元;
9,、交通費：元;
10,、住宿費：元;
11、精神損害撫慰金：元;
12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、住宿費：元(不超過2人)合計：元
五,、償款給付時間：
六,、違約責任
七、其他
1,、出院處理：
2,、如為死亡患者，尸體處理
3,、其他
甲方：________乙方：________
代理人：________代理人：________
日期：________日期：________
見證人：________
日期：________
醫(yī)療事故賠償起訴表篇二
申請人：________,，性別：____，漢族,，_____年_____月_____日出生,，今年____歲，______戶口,，原住址：_________________,，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
__________年__________月__________日,，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診,。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷,，左上肢腕關(guān)節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折,，由120救護車送至被申請人處,，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后,，申請人在被申請人的骨科住院治療,，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h,。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l,。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1,。很顯然,，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇,。但是被申請人在這樣的情況下,，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克,。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診,，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險,。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,，除了入院時的受傷情況后還多了一項,，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物,，造成申請人的病情嚴重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請,，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療事故賠償起訴表篇三
被告：**縣中心衛(wèi)生院
所在地址：**縣*街道
法定代表人：?職務(wù)：
1,、判決賠償原告各項損失5萬元（具體數(shù)額見附表）,。
2、判決本案訴訟費用由被告方承擔,。
20__?年2月,，原告騎電動車時不慎摔傷，導致右肱骨中段骨折,，在當?shù)蒯t(yī)院進行肱骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù),，術(shù)后傷口愈合后出院。原告于20__年2月1日在**縣中心衛(wèi)生院進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后原告右上臂至右手活動受限,、麻木,。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前，右手臂及右手活動均正常,。
被告在對原告進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時,，由于操作不當，造成原告橈神經(jīng)斷裂,。原告在被告處出院時,，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯,，握拳尚可,，肌力較?對側(cè)偏弱，手指外展不靈活,，拇指翹起困難,，手腕抬起困難，經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷,。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,，要求原告轉(zhuǎn)院治療，后來原告同意轉(zhuǎn)院,，轉(zhuǎn)至中國人?民解放軍第一零五醫(yī)院治療,。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。**縣中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及?右手功能障礙,。
原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),，同時存在手術(shù)操作上的不當，損害了原告的身體健康,，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失,，侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認為,，被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失,，損害了原告的合法權(quán)益,。按照《民事訴訟法》第119條、第120條,、第121條之規(guī)定,，特向貴院提起訴訟，訴請貴院依法秉公裁決,，保護原告的合法權(quán)益,。
此致
**縣人民法院
具狀人：周
201*年**月**日
醫(yī)療事故賠償起訴表篇四
被告：**縣中心衛(wèi)生院
所在地址：**縣*街道
法定代表人：?職務(wù)：
1,、判決賠償原告各項損失5萬元（具體數(shù)額見附表）。
2,、判決本案訴訟費用由被告方承擔,。
20__?年2月，原告騎電動車時不慎摔傷,，導致右肱骨中段骨折,，在當?shù)蒯t(yī)院進行肱骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合后出院,。原告于20__年2月1日在**縣中心衛(wèi)生院進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),，術(shù)后原告右上臂至右手活動受限、麻木,。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,，右手臂及右手活動均正常。
被告在對原告進行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時,，由于操作不當,，造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時,，原告右手背麻木,，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可,，肌力較?對側(cè)偏弱,，手指外展不靈活，拇指翹起困難,，手腕抬起困難,，經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,，要求原告轉(zhuǎn)院治療,，后來原告同意轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)至中國人?民解放軍第一零五醫(yī)院治療,。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”,。**縣中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及?右手功能障礙。
原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),，同時存在手術(shù)操作上的不當,，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失,，侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認為,，被告的診療行為嚴重的違反診療常規(guī),，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟損失，損害了原告的合法權(quán)益,。按照《民事訴訟法》第119條,、第120條、第121條之規(guī)定,，特向貴院提起訴訟,，訴請貴院依法秉公裁決，保護原告的合法權(quán)益,。
此致
**縣人民法院
具狀人：周
201*年**月**日
