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醫(yī)療事故賠償起訴流程篇一
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi):元;
2、誤工費(fèi):元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
4,、陪護(hù)費(fèi):元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
6,、殘疾用具費(fèi):元;
7,、喪葬費(fèi):元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9,、交通費(fèi):元;
10,、住宿費(fèi):元;
11、精神損害撫慰金:元;
12,、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):元(不超過2人)合計(jì):元
五,、償款給付時(shí)間:
六,、違約責(zé)任
七、其他
1,、出院處理:
2,、如為死亡患者,,尸體處理
3、其他
甲方:________乙方:________
代理人:________代理人:________
日期:________日期:________
見證人:________
日期:________
醫(yī)療事故賠償起訴流程篇二
被告:**縣中心衛(wèi)生院
所在地址:**縣*街道
法定代表人:?職務(wù):
1,、判決賠償原告各項(xiàng)損失5萬元(具體數(shù)額見附表),。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān),。
20__?年2月,,原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷,導(dǎo)致右肱骨中段骨折,,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),,術(shù)后傷口愈合后出院。原告于20__年2月1日在**縣中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),,術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限,、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,,右手臂及右手活動(dòng)均正常,。
被告在對原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí),由于操作不當(dāng),,造成原告橈神經(jīng)斷裂,。原告在被告處出院時(shí),原告右手背麻木,,虎口處麻木非常明顯,,握拳尚可,肌力較?對側(cè)偏弱,,手指外展不靈活,拇指翹起困難,,手腕抬起困難,,經(jīng)會診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,,要求原告轉(zhuǎn)院治療,,后來原告同意轉(zhuǎn)院,轉(zhuǎn)至中國人?民解放軍第一零五醫(yī)院治療,。經(jīng)中國人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”,。**縣中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及?右手功能障礙。
原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),,同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng),,損害了原告的身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,,侵害了原告的合法權(quán)益,。
原告認(rèn)為,,被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),損害了原告身體健康,,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,,損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條,、第120條,、第121條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,,訴請貴院依法秉公裁決,,保護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
**縣人民法院
具狀人:周
201*年**月**日
醫(yī)療事故賠償起訴流程篇三
申請人:________,,性別:____,,漢族,_____年_____月_____日出生,,今年____歲,,______戶口,原住址:_________________,,職業(yè)_________________,,聯(lián)系方式:______________.
被申請人:_________________
單位負(fù)責(zé)人:_________________地址:_________________
聯(lián)系方式:_________________
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診,。入院時(shí)的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,,胳膊肘以下骨折,,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車送至被申請人處,,被申請人安排申請人拍片子,、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,,申請人在被申請人的骨科住院治療,,門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,,被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,,申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h,。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:_________________0~159μmol/l,。尿素氮(bun)正常參考范圍:_________________2.6~8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,,直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診,,會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書,,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn),。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療,。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),,腎功能不全,。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物,,造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人:_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人:_________________
聯(lián)系方式:_________________