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電子索賠申請書篇一

我叫×××,，男,，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男,，身份證號碼是：××××××××××××××××××,，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無效,，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險人×××的母親×××,，女,，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××,， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜,，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：×××

**年**月**日困

電子索賠申請書篇二

賠償請求人：盧某某，男,，漢族,，196x年x月xx日出生，貴州省xx縣人,。住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組xx號,。聯(lián)系電話：15120xxxxx

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師,。

賠償義務機關(guān)：xx縣人民檢察院,。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。

法定代表人：xxx 職務：檢察長,。

請求事項：

1,、請求賠償義務機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元,；

2,、請求賠償義務機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人,，該企業(yè)因經(jīng)營需要,，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查,，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕,。在關(guān)押期間,，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害,，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪,，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日,，申請人及馮xx均被撤銷案件,，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定,，并已經(jīng)兌現(xiàn),。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,，且經(jīng)申請人多方反映無果,。為此,，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務機關(guān)”,，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,，第三十七條之規(guī)定,，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償,。

賠償請求人：盧某某

xxx年x月x日

電子索賠申請書篇三

申請人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。

診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元,；陪侍費1800元,；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元,；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元,。

此致

申請人：尹卯文

20xx年12月25日

電子索賠申請書篇四

致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。

xx中安監(jiān)理公司,。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告,。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格,，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作,，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點,，中午9點至13點,，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日,。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日,。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時,。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日,。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日,。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日,。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費用,，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走,。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

電子索賠申請書篇五

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲,，所在學校xxxx ,。20xx年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ,，（保險單號xxxx,，保險名xxxx ，）特提出理賠申請,，望予以接納辦理 ,。

此致

敬禮！

申請人 xxx

xx年xx月xx日

電子索賠申請書篇六

申請人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：業(yè)務人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費：300元；

8,、第二次手續(xù)費4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實及理由：20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1,、

2,、左第五指骨開放性骨折；

3,、左足背異物殘留,；

4、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第,。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二0一x年月

電子索賠申請書篇七

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請人：某某公司

事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前10個月的本人工資,。

2、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標準為離崗前8個月的本人工資,。

3、一次性傷殘補助金,。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整,。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日