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黑龍江裝修管理條例篇一

承包方(乙方)：

按照《中華人民共和國經濟合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的規(guī)定,，結合本工程具體情況，雙方達成如下協議,。

第一條 工程概況

1.1 工程名稱： 門店裝飾工程

1.2 工程地點： 全國各區(qū)域門店

承包方式： 包工包料(不含燈具、電線)

1.3工期：按甲方的工期管理規(guī)定完成裝修。

1.4 工程質量： 符合 的裝修驗收標準

1.5結算方式： 單店獨立核算

第二條 甲方責任

2.1開工前向乙方提供經確認的施工圖紙,，并向乙方進行現場交底,。向乙方提供施工所需的水,、電等設施，并說明使用注意事項,，辦理施工所涉及的各種申請,、批文等手續(xù),。

2.2 指派 甲方工作人員為駐工地代表，負責合同履行,。對工程質量,、進度進行監(jiān)督檢查,，辦理驗收、變更,、登記手續(xù)和其他事宜。

2.3 如需拆改原建筑的非承重結構或設備管線,，負責到有關部門辦理相應的審批手續(xù);

第三條 乙方責任

3.1擬定施工方案和進度計劃,，交甲方審定，施工前書面告知甲方在本工程設計或甲方指令中存在的問題或缺陷,，如乙方知道或根據經驗能預測到而未告知甲方所造成的損失由乙方承擔。

3.2 指派項目經理為乙方駐工地代表,，負責合同履行,。乙方在開工前必須放樣,，如圖紙與現場不符必須與甲方設計師聯系，及時修改圖紙,、調整施工方案等,，否則所造成的損失由乙方承擔,。按要求組織施工,，保質、保量,、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜,。

3.3嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程,、防火安全規(guī)定,、環(huán)境保護規(guī)定;嚴格按照圖紙或作法說明進行施工,，做好各項質量檢查記錄;參加竣工驗收，編制工程結算,。

3.4遵守國家或地方政府及有關部門對施工現場管理的規(guī)定，妥善保護好施工現場周圍建筑物,、設備管線,、樹木不受損壞;做好施工現場管理和垃圾清理等工作,，處理好由于施工帶來的擾民問題及與周圍單位(住戶,、商鋪)的關系。

3.5施工過程中涉及需要拆改原建筑物結構或設備,、水管及線路的，應當書面告知甲方,，在取得批準后方可施工,，若乙方未經甲方同意隨意拆改原建筑結構,、設備、水管及線路所發(fā)生的事故或造成的損失由乙方負責承擔,。

3.6 工程竣工未移交甲方之前,，負責對現場的一切設施和工程成品進行保護,。

3.7 騰空裝修現場，清除影響施工的障礙物，對只能部分騰空的商鋪中所滯留的物品,、陳設等采取保護措施,。

3.8 因工程施工而產生的垃圾,，由乙方負責運出施工現場。清運垃圾時造成行政部門對處理垃圾的罰款全由乙方承擔,。

3.9 保證施工現場的整潔，工程完工后交場前負責清掃施工現場,。

第四條 關于工期的約定

4.1 因甲方未按約定完成工作而影響工期的,，工期順延,。

4.2 因設計變更或非乙方原因造成的停電、停水及不可抗力因素影響,，導致連續(xù)停工8小時以上，工期相應順延,。

4.3 因乙方責任影響工期的，工期不順延,。

4.4 因乙方原因造成工程質量存在問題的,，返工費用由乙方承擔,，工期不順延。

第五條 工程質量,、驗收及保修的約定

5.1質量：本工程的施工圖紙,、工藝說明、和《建筑裝飾裝修工程施工質量驗收規(guī)范》(gb50210-__),、《建筑安裝工程質量檢驗評定統(tǒng)一標準》(gbj300-__)等國家制訂的施工及驗收規(guī)范為質量評定驗收標準。

5.2 驗收：本工程在施工過程中分下列幾個階段對工程質量進行驗收：

5.2.1 水電隱蔽工程

5.2.2 防水工程

5.2.3 泥水工程

5.2.4 木工工程

5.2.5 油漆,、瓷磚,、乳膠漆工程

5.2.6 整體驗收

5.2.7甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù),。甲方不按時參加隱蔽工程和中間工程驗收，乙方可自行驗收,，甲方應予承認。若甲方要求復驗時,，乙方應按要求辦理復驗,。若復驗合格,，甲方應承擔復驗費用，由此造成停工,，工期順延;若復驗不合格，其復驗及返工費用由乙方承擔,，但工期不順延,。

5.2.8 甲方提供的材料,、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費用由甲方承擔,。

5.2.9 由于乙方原因造成質量事故,，其返工費用由乙方承擔。

5.2.10乙方應預計工程竣工日期,，并提前7天通知甲方驗收,，甲方自接到驗收通知后按約定的時間組織驗收,，并辦理驗收、移交手續(xù);如甲方在規(guī)定時間內未能組織驗收,，需及時通知乙方，另定驗收日期,，但甲方應承認竣工日期,。

5.3 保修：

5.3.1本工程屋面防水工程,、有防水要求的衛(wèi)生間及外墻的防水工程保修期為5年，其它工程為2年,，終身維護保養(yǎng)。

5.3.2保修期間,，乙方應在接到甲方報修通知后承諾的時間內派人維修(緊急報修如吧臺理石,、門鎖,、玻璃門、給水等必須立即安排維修),，屬保修范圍內的項目，不得收取任何費用(人為因素造成的損壞除外),。如乙方未在約定期限內派人維修，或維修達不到甲方要求,，甲方有權另行委托第三方進行維修,，產生的維修費用由乙方承擔,，并且承擔因維修不及時而給甲方造成的損失，甲方有權在應支付給乙方的工程款或質保金中扣除相關費用,。

5.3.3 免費保修期結束后，乙方維修只收取材料成本費,，不收取工時費等其他任何費用,。

第六條 關于工程價款及結算的約定

6.1 合同價款的調整條件,，發(fā)生下列情況之一的在結算時可調整：

6.1.1 經甲方確認的設計變更;

6.2.2 經甲方確認的增減工作。

6.2 工程預付款及進度款的支付約定：

6.2.1 預付款：甲方應在乙方進場開工后的5個工作日內將工程進度款的50%支付給乙方,。

6.2.2 決算款：單店裝修工程竣工驗收后,，乙方提出工程結算并將有關資料送交甲方;甲方自接到上述資料 30個工作日審查完畢無異議后付清該店的決算款,。

6.3 工程質保金：

6.3.1 如雙方終止合作,，甲乙雙方合作一年以上的，甲方有權從乙方裝修尾款中扣除壹萬元(￥：10000元)作為裝修質量保證金;

6.3.2 雙方合作未滿一年的,，甲方有權從乙方裝修尾款中扣除伍仟元(￥：5000元)作為裝修質量保證金;

6.3.3 保修期結束后，扣除保修期發(fā)生的維修費,，甲方將余款無息支付給乙方。

6.3.4乙方賬戶信息：

戶 名：

開戶銀行：

帳號：

第七條 關于材料供應的約定

7.1本工程甲方負責采購供應的材料,、設備(見附表一),，應為符合設計要求的合格產品,，并應按時供應到現場。凡約定由乙方提貨的,，甲方應將提貨手續(xù)移交給乙方，由乙方承擔運輸,、裝卸費用。由甲方供應的材料,、設備發(fā)生了質量問題或規(guī)格差異,，對工程造成損失,，責任由甲方承擔。甲方供應的材料,，經乙方驗收后，由乙方負責保管,，甲方不另行支付保管費。由于乙方保管不當造成損失,，由乙方負責賠償,。

7.2 凡由乙方采購的材料、設備,，需經甲方確認同意后方可使用,，如不符合質量要求或規(guī)格有差異，應禁止使用,，對工程造成的損失由乙方負責。

7.3 凡由乙方采購的材料,、設備,，均應造表注明品牌,、產地、單價,、規(guī)格,。

第八條 安全施工

8.1乙方在施工期間應嚴格遵守《建筑安裝工程安全技術規(guī)程》,、《建筑安裝工人安全操作規(guī)程》、《中華人民共和國消防條例》和甲方相關的管理規(guī)定,，如

有違反，甲方有權向乙方做出每次200-500元罰款,。

8.2 乙方負責為施工人員購買工傷保險,、人身意外險,，在施工過程中，施工人員發(fā)生任何意外傷害均由乙方負責,，與甲方無關,。

第九條 違約責任

9.1 乙方應妥善保護甲方提供的設備及現場堆放的物品,、陳設和工程成品，如造成損失,，應照價賠償,。

9.2 甲方未辦理任何手續(xù),，擅自安排乙方拆改原有建筑物結構或設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款),，由甲方負責并承擔損失,。

9.3 未經甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物結構或設備管線,，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款),，由乙方負責并承擔損失,。

9.4 未辦理驗收移交手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用,，造成損失由甲方負責。

9.5 由于乙方提供的材料,、設備質量,、施工質量等原因導致本工程在使用期間出現的事故,，乙方承擔由此造成的一切損失。

9.6 工程未達到合同規(guī)定的質量驗收標準,，乙方承擔由此給甲方造成的一切損失,，同時乙方必須在甲方指定的期限內無償返工直至通過工程驗收,。

9.7 工程如未按合同約定時間竣工，每延誤一天,，乙方必須向甲方支付該商鋪的租金,。如乙方逾期 5天后仍不能交工,，甲方有權單方面終止合同，乙方承擔由此造成的一切損失,。

9.8 乙方在工程竣工驗收后30日內將竣工資料及其他與工程有關的資料交付甲方，否則造成的決算延誤,，由乙方負責,。

第十條 爭議或糾紛處理

10.1 本合同在履行期間,，雙方發(fā)生爭議時，在不影響工程進度的前提下,，雙方可協商解決。

10.2因一方原因,，合同無法繼續(xù)履行時,，應提前3天通知對方，經過協商取得對方諒解后方可解除合同,，協商、調解不成時,，本合同在執(zhí)行中發(fā)生的爭議雙方同意由華南國際經濟貿易仲裁委員會仲裁。

第十一條 其它約定

11.1 甲方對 門店的裝修風格(包括但不僅限于門店內外的商標,、標識,、圖案,、文字、布局以及店內貨架,、收銀臺、吊頂,、地板等)擁有合法的知識產權。

甲方簽名：

乙方簽名：

年月日

黑龍江裝修管理條例篇二

甲方：____________

乙方：____________

鑒于乙方以往對甲方的貢獻和為了激勵乙方更好的工作,，也為了甲乙雙方進一步提高經濟效益,，經雙方友好協商,，雙方同意甲方以虛擬股的方式對乙方的工作進行獎勵和激勵。為明確雙方權利義務,，特訂立以下協議：

1.定義除非本合同條款或上下文另有所指,，下列用語含義如下：

1.1股份：是指____________公司在工商部門注冊登記的注冊資本金,，總額為人民幣____________萬元，按每股人民幣計算,，共計____股,。

1.2虛擬股：是指____________公司名義上的股份，虛擬股擁有者不是指甲方在工商注冊登記的實際股東,，虛擬股擁有者僅享有參與公司年終利潤的分配權，而無所有權和其它權利,，不得轉讓和繼承,。

1.3分紅：是指____________公司年終按照公司章程可分配的利潤,。

2.甲方根據乙方的工作表現，授予乙方虛擬股,。

2.1乙方取得的虛擬股股份記載在公司內部虛擬股股東名冊。由甲乙雙方簽字確認,，但對外不產生法律效力：乙方不得以此虛擬股對外作為在甲方擁有資產的依據。

2.2每年會計年終,，根據甲方稅后利潤計算每股的利潤

2.3乙方年終可得分紅為乙方的虛擬股數____每股利潤

3.分紅取得

3.1在確定乙方可得分紅的七個工作日內,，甲方將乙方可得分紅的50%支付給乙方

3.2乙方取得的虛擬股分紅以人民幣的形式支付，除非乙方同意,，甲方不得以其它形式支付

3.3乙方可取得分紅的其它部分暫存甲方賬戶，并按同期銀行利息計算,，按照下列規(guī)定支付或處理：

.本合同期滿時,，甲乙雙方均同意不再簽訂勞動合同的,，乙方未提取的可得分紅在合同期滿后三年內，由甲方按每期____分之一的額度支付乙方

.本合同期滿時,，甲方要求繼續(xù)續(xù)約而乙方不同意的,，乙方未提取的分紅的一半由甲方在合同期滿后的五年內按均支付可得分紅的另一半歸甲方所有,。

.乙方提前終止與甲方的勞動合同或者乙方違反勞動合同的相關規(guī)定或者甲方的規(guī)章制度而被甲方解職的，乙方未提取的分紅歸甲方所有,，乙方無權再提取,。

4.乙方在獲得甲方授予虛擬股的同時,，仍可根據甲乙雙方簽訂的勞動合同享受甲方給予的其它待遇,。

5.合同期限：

5.1本合同為________年，____________始,，____________止。

5.2合同期限的續(xù)展：

本合同到期日自動終止,，除非雙方在到期日之前簽署書面協議,，續(xù)展本合同的期限,。

6.合同終止

6.1本合同于合同到期日自動終止,，除非雙方按5.2條規(guī)定續(xù)約

6.2如甲乙雙方的勞動合同終止，本合同也隨之終止,。

6.3雙方持續(xù)的義務：

本合同終止后，本合同第7條的規(guī)定甲乙雙方仍需遵守,。

7,、保密義務

乙方對本協議的內容承擔保密義務，不得向第三人泄露本協議中乙方所得虛擬股數以及分紅等情況,，除非事先征得甲方的許可。

8.違約

8.1如甲方違反勞動合同第條,，甲方有權提前解除本合同。

8.2如乙方違反本合同第7條,，甲方有權提前解除本合同,。

9.爭議的解決

如果發(fā)生本合同的爭議或者與本合同有關的爭議，甲乙雙方首先應當友好協商解決,，協商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟,。

10.其它規(guī)定

合同雙方簽字蓋章起生效,。本合同一式兩份，甲乙雙方各一份,。

甲方_________乙方_________

________年____月____日________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

黑龍江裝修管理條例篇三

合同備案編號：_________

工程名稱：_____________________

發(fā)包人：_______________________

承包人：_______________________

黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設廳

監(jiān)制

黑龍江省工商行政管理局

發(fā)包方：_____身份證號：_____聯系電話：_____

委托代理人：_________身份證號：_____聯系電話：_____

發(fā)包人住址：_______________________________________

承包方：___________________________________

營業(yè)執(zhí)照號碼：____________資質證書號碼：___________

營業(yè)執(zhí)照注冊地址：_________________________________

法定代表人：_________身份證號：_____聯系電話：_____

委托代理人：_________身份證號：_____聯系電話：_____

工程設計人：______________從業(yè)資格證書號：_________

身份證號：________________聯系電話：_______________

施工負責人：______________從業(yè)資格證書號：_________

身份證號：________________聯系電話：_______________

依照《中華人民共和國民法典》及其它有關法律,、法規(guī)的規(guī)定,，甲、乙雙方在平等,、自愿、協商一致的基礎上,，就乙方承包甲方裝飾裝修工程的有關事宜，達成如下協議,。

第一條工程概況

1.裝飾施工地點：___________________________________

2.住房結構：________戶型：_______室______廳______廚_______衛(wèi)_______陽臺

3.施工使用面積_____________㎡

4.工程承包,，雙方商定采用下列一種方式：

□承包人包工,、包料;

□承包人包工、部分包料;

□承包人包工,、發(fā)包人包料。

5.工程期限__________日

開工日期____________年____月____日,，竣工日期____________年____月____日。

分步工期約定：水電隱蔽工程日期________年____月____日至______年____月____日,。

瓦工日期________年____月____日至______年____月____日,。

油工日期________年____月____日至______年____月____日,。

竣工日期________年____月____日。

第二條工程造價

本合同工程造價為￥：_______________元

金額大寫_____________________元_____

水電預收_____________________元

水電預收報價漲幅度不得高于預收款的______%,，高出的部分由施工方自行解決，水電施工按雙方確認的平面布置圖為準,，如甲方有特殊要求另計。

第三條工程款支付方式：

第一次______________________支付_____%________支付___________元

水電預收_________________元

第二次______________________支付_____%________支付___________元

第三次______________________支付_____%________支付___________元

其它事項：_______________________________________________

第四條工程質量標準

按照國家和地方制定的建筑裝飾質量標準執(zhí)行,。

第五條監(jiān)理單位及監(jiān)理人員

監(jiān)理單位：________________________________________

監(jiān)理項目負責人：__________________________________

第六條甲方責任

1.甲方裝飾住房系合法居住地

2.開工三日前要全部騰空房屋，清除影響施工的障礙物,，對只能部分騰空的房屋中有待留的家具,、陳設等采取保護措施,，以不影響施工為原則,。

3.向乙方無償提供施工期間的水源、電源和冬季供暖等所產生的費用,。

4.負責辦理物業(yè)管理部門開工手續(xù)和應支付的有關費用。

5.參與工程質量施工進度的監(jiān)督,，參加施工材料,、隱蔽工程,、竣工等驗收。

6.甲方提供的材料應提前一日到場,。

7.負責協調施工人員與鄰里之間的關系。

8.甲方自行設計的,，需提供圖紙給乙方,。

第七條乙方責任

1.乙方應具備有效的工商營業(yè)執(zhí)照和行業(yè)資質證書。

2.簽訂合同時乙方需提供設計圖紙,、工程報價、使用材料,、工藝說明等,。

3.施工中嚴格執(zhí)行施工規(guī)范,、質量標準、安全操作規(guī)程,、防火規(guī)定、安全,、保質按期完成本合同約定的工程內容,。

4.嚴格執(zhí)行建設行政主管部門施工現場管理規(guī)定：

無房屋管理部門審批手續(xù)和加固圖紙,，不得拆改工程內的建筑主體和承重結構，不得改動室內原有熱,、暖,、燃氣等管道設施。如甲方強烈要求改動,，需提供有資質的建設單位出具的拆改通知單。

不得擾民及污染環(huán)境,，每日十二時至十四時、二十時至次日六時之間不許從事敲,、鑿,、刨,、鉆等產生噪聲的裝飾裝修活動。

因進行裝飾裝修施工造成相鄰居民住房的管道堵塞,、滲漏、停水,、停電等，由承包人承擔修理和損失賠償的責任,。

負責施工現場半成品,、成品,、設備和居室內留存家具陳設物品的安全和保護。

保證居室內上,、下水管道暢通和衛(wèi)生間的清潔,。

保證施工現場的整潔，每日完工后清掃施工現場,。

5.發(fā)包人為少數民族的，承包人在施工過程中應當尊重其民族風俗習慣,。

6.因工程施工而產生的垃圾,，由承包人負責運出施工現場,，并負責將垃圾運到指定的地點，發(fā)包人負責支付垃圾清運費用_____________________元,。

7.乙方材料進場,，應通知甲方驗收,。

8.必須保證使用施工合同約定的材料,，不得中途更換或以次充好。

第八條工程變更

在施工期間對合同約定的工程內容如需變更,，雙方應當協商一致,，由合同雙方共同簽訂書面變更協議,，同時調整相關工程費及工期，工程變更協議,，作為竣工結算和順延工期的依據,。

第九條材料的提供

1.由發(fā)包人提供的材料、設備,，發(fā)包人應在材料運到施工現場前通知承包人，雙方共同驗收并辦理交接手續(xù),。

2.由承包人提供的材料,、設備，承包人應在材料運到施工現場前通知發(fā)包人,，并接受發(fā)包人檢驗。

3.雙方所提供的建筑裝飾裝修材料,，必須符合國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局發(fā)布的《室內裝飾裝修有害物質限量標準》,，并具有專業(yè)檢測機構出具的檢測合格報告,。

4.如一方對另一方提供的材料持有異議需要進行復檢的，檢測費用由其先行墊付;材料經檢測確實不合格的,，檢測費用由責任方承擔，如檢測合格則由提出方承擔,。

5.發(fā)包方訂購的材料,，由第三方施工的,，不屬于本合同施工內容及工期,。施工時所產生的垃圾由發(fā)包方負責清運，由于以上施工對已裝修完的成品,、半成品產生污染或損壞的，返修費用由發(fā)包方負責支付,。

第十條工程延誤

1.對一下原因造成竣工的日期延誤,，經甲方確認,，工期應當順延。

工程量變化和設計變更;

不可抗力;

甲方同意工程順延的其他情況,。

2.對一下原因造成竣工的日期延誤,，工期應當順延;

甲方未按合同約定完成其應當負責的工作而影響工期的;

甲方未按合同支付工程款影響正常施工的;

因甲方責任造成工期延誤的其他情況,。

第十一條工程驗收和保修

1.工程完工后，承包人應通知發(fā)包人進行竣工驗收,，發(fā)包人自接到竣工驗收通知單后三日內組織驗收，驗收合格后,，填寫工程驗收單,，辦理移交手續(xù),，同時承包人應向發(fā)包人提交其施工部分的水、電改造圖,。

2.雙方進行竣工驗收前，承包人負責保護工程成品和工程現場的全部安全,。如發(fā)包人在接到竣工驗收通知單后,，未能及時組織驗收,，自接到驗收通知單后第___日開始，工程的安全等事項由發(fā)包人負責,。

3.因質量有疑義雙方未辦理竣工驗收手續(xù),，乙方拒不交房的,，甲方可以委托相應機構進行取證，如未取證,，發(fā)包人擅自入住視同竣工驗收合格，由此而造成的損失由發(fā)包人承擔,。

4.本工程自驗收合格雙方簽字之日起,，保修期限為____年，有防水要求的廚房,、衛(wèi)生間防滲漏工程保修期限為____年。驗收合格簽字后_______日內,，填寫工程保修單,。

5.在本合同履行期間,，雙方對工程質量、室內空氣質量發(fā)生爭議時,，在不影響施工前提下,，可采取協商解決或申請有相關行政主管部門認可的專業(yè)檢測機構予以認證;經認證工程質量不符合合同約定的標準,，認證過程支出的相關費用由承包方承擔;經認證工程質量符合合同約定的標準，認證過程支出的相關費用由發(fā)包方承擔,。

第十二條違約責任

1.當事人因未履行合同約定或違反國家法律法規(guī)，被有關部門處罰或給對方造成損失的,，由責任方承擔責任并賠償由此而造成的經濟損失。

2.一方當事人無法繼續(xù)履行合同時,，應當及時通知另一方，辦理合同終止手續(xù),，并由責任方承擔因合同解除而造成的損失。

3.發(fā)包人無正當理由未按合同約定期限支付第二,、三次工程款,，每延誤一日，應當向承包人按遲延部分工程款的______‰支付違約金,。

4.由于發(fā)包方未按合同約定完成其負責的工作而影響工期的，每延誤一日,，發(fā)包方向承包方按本合同工程造價金額的______‰支付違約金,。

5.由于承包人責任延誤工期的,，每延誤一日，承包人向發(fā)包人按本合同工程造價金額的_______‰支付違約金,。

6.由于承包人責任導致工程質量和室內空氣質量不合格,，承包人按下列約定進行返工修理、綜合治理和賠付：

對工程質量不合格的部位,，承包人必須進行徹底返工修理。因返工造成工程的延期交付視同工程延誤,，按本合同工程造價金額的_______‰支付違約金;

第十三條爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由當事人雙方協商解決;也可由有關部門調解;協商或調解不成的,，按下列第_______種方式解決：

□提交______________仲裁委員會仲裁;

□依法向人民法院提起訴訟。

第十四條其他約定事項

1.乙方以誠實可信為基礎報價

2.乙方應該以現場實際項目報價,，不得隨意漏報,、誤報、缺項等來壓低報價價格,。

3._______________________________________________________________________。

第十五條附則

1.本合同經雙方簽字或者蓋章后生效,，合同履行完畢后終止,。

2.本合同簽訂后工程不得非法轉包,。

3.因不可歸責于雙方的原因影響合同履行或造成損失的，雙方本著公平原則協商解決,。

4.本合同一式_______份,，雙方各執(zhí)_____份,______________________部門_______份,。

5.合同附件為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力,。

6.簽訂合同時需提供以下______個附件

發(fā)包人：________________________法定代表人：_________________

委托代理人：______委托代理人：___

_________年_________月________日_________年________月______日