在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊,。范文書寫有哪些要求呢,？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪兀窟@里我整理了一些優(yōu)秀的范文,，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來(lái)了解一下吧,。

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一

被申請(qǐng)單位：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：xx

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二

勞動(dòng)者在工作過(guò)程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷,。工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該在1年之內(nèi),，但是特殊情況可以申請(qǐng)延期。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫,。最好不要延期,，直接申請(qǐng)，會(huì)省去好多不必要的麻煩,。

法律規(guī)定在一年里申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī),。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，工傷職工或者其近親屬,、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理,。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

（二）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(1)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表,；

(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料,；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，用人單位、職工,、工會(huì)組織,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定,，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí),。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任,。

（四）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚,、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng),，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避。

綜上所述,，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過(guò)了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí),，要想相關(guān)部門提出延期申請(qǐng)。同時(shí),，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書怎么寫,，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個(gè)過(guò)程會(huì)有些許麻煩，因此,，工傷出現(xiàn)后,，最后盡快著手辦理，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng),，避免不必要的麻煩,。

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

月日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：***

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：xxx,，性別，xx年xx月x日出生,，民族,，籍貫，住xxx市xxx街,，是xx公司職工,。

被告：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：xx備注：說(shuō)明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見,、職工本人的`人事檔案。

2,、此表一式四份,，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè),、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：____________,，性別_____，__________年__________月_____日出生,，民族_____,，籍貫，住_______________市_______________街,，身份證號(hào)碼：____________,，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________,。

被申請(qǐng)人：_______________公司,，地址：___________。

法定代表人：____________,，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司,，擔(dān)任__________工作,，在上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)

部門申請(qǐng)人(簽字)：______________

________年__________月__________日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號(hào),，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：行長(zhǎng)。

委托代理人：××,，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理,。

委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理,。

被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào)，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：局長(zhǎng),。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng),，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條,、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為,，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤,。理由如下：

××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,，包括吃、住,、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。無(wú)疑,，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為,，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作,，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,，包括吃、住,、行等,，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害,，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓,，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因,。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)??！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的,、醉酒導(dǎo)致傷亡的,、自殘或者自殺的,。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種,。

綜上,，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

此致

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：xxx,，男，xxxx年xx月xx日出生,，x族,，家住xxx，身份證號(hào)碼：xxxx,，聯(lián)系電話：xx,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

xxxx年xx月xx日晚下班,，乘坐出租車回家,，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí),，被后方車輛追尾,，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷,，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,，診斷為死亡。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,，在上下班途中,，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：___________________________,，男、漢族,、干部,，_____年_____月_____日出生，在________________工作,，現(xiàn)住________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在________年______月_______日下午3時(shí)30分左右,，_____________所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)_________________,、________________去_____________村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉__________死亡;__________,、徐__________受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十

劉xx,，性別,，男，出生年月：1970年9月16日,，民族漢,，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷xx號(hào),，身份證號(hào)碼：42060119700916xxxx ,，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710xxxx,。

襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

胡xx,，任黨總支書記,、所長(zhǎng)職務(wù)

聯(lián)系電話：3605147

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

申請(qǐng)人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉xx于20xx年11月3日上班時(shí)間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,，致使申請(qǐng)人劉xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針,。右手小指、示指,、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著,，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1,、頭皮裂傷。2,、右手ⅱ度燒傷,。3,、全身多處軟組織傷。4,、腦外傷反應(yīng),。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元,。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元,，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此,，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝!

此致

申請(qǐng)人(簽字)：劉xx

年 月 日

通常情況下,，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定,，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請(qǐng),，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以,，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請(qǐng)工傷認(rèn)定,。

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：xxx，男,，xx年xx月x日出生,，漢族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）xx

xx年xx月xx日

個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯(lián)系電話：

單位地址郵政編碼：

職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：

事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：

受傷害部位職業(yè)病名稱：

接觸職業(yè)?。?/p>

危害崗位接觸職業(yè)病：

危害時(shí)間：

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

xx年xx月xx日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備注：

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫,。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,，確診結(jié)果,。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明。