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個人申請工傷認定申請書篇一

被申請單位：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔任xx工作，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮

xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx

個人申請工傷認定申請書篇二

勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷,。工傷認定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期,。工傷認定延期申請書要根據(jù)具體情況和當?shù)貏趧硬块T書寫,。最好不要延期，直接申請,，會省去好多不必要的麻煩,。

法律規(guī)定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當?shù)貏趧硬块T法律法規(guī),。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請,。遇有特殊情況,，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長,。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請,。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理,。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔,。

（二）提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料：

(1)工傷認定申請表,；

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),。

工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間,、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況,。工傷認定申請人提供材料不完整的,，社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,，社會保險行政部門應(yīng)當受理,。

（三）社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實,，用人單位,、職工、工會組織,、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認為是工傷,，用人單位不認為是工傷的,，由用人單位承擔舉證責任。

（四）社會保險行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定,，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位,。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請,，應(yīng)當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定,。 作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認定決定的時限中止,。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避,。

綜上所述,，當勞動者錯過了工傷認定時效時,，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時,，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫,，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個過程會有些許麻煩，因此,，工傷出現(xiàn)后,，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認定申請,，避免不必要的麻煩,。

個人申請工傷認定申請書篇三

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數(shù),、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

個人申請工傷認定申請書篇四

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔任**工作,，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月,，花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

個人申請工傷認定申請書篇五

申請人：xxx,，性別,，xx年xx月x日出生，民族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔任xx工作，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月,，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx備注：說明：

1,、工傷認定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級填寫,，待認定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門,、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu),，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編,。

3,、認定結(jié)果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

個人申請工傷認定申請書篇六

申請人：____________，性別_____,，__________年__________月_____日出生,，民族_____，籍貫,，住_______________市_______________街,，身份證號碼：____________，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________,。

被申請人：_______________公司，地址：___________,。

法定代表人：____________,，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：______________

請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司,，擔任__________工作,，在上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個月,，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)

部門申請人(簽字)：______________

________年__________月__________日

個人申請工傷認定申請書篇七

申請人：中國××銀行××市支行,，地址：××區(qū)××街46號,，負責人：××，職務(wù)：行長,。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理,。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局,，地址：××區(qū)××處江城大道236號,，負責人：××，職務(wù)：局長,。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號）,，向××區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷,。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù),、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的,，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當認定工傷或視同工傷的任何條款,，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷,。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求,，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃,、住,、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時,，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認,。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當認定為工傷,。無疑，在因工外出期間,，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當認定為工傷,。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析,。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù),、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作,，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃,、住,、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為,，在這些行為中受到傷害,，應(yīng)當屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外,?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因,。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓,，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)??！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的,、醉酒導致傷亡的,、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種,。

綜上，××在因工外出期間,，由于工作原因受到傷害,，應(yīng)當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定,，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷,。

此致

申請人：xxx

20xx年x月x日

個人申請工傷認定申請書篇八

申請人：xxx，男,，xxxx年xx月xx日出生,，x族,，家住xxx,，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx,。

申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷,。

受傷經(jīng)過：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家,，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號,，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾,，撞擊嚴重,，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院,，診斷為死亡,。

根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害,，應(yīng)當認定為工傷,。

特此申請

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

個人申請工傷認定申請書篇九

申請人：___________________________，男,、漢族,、干部，_____年_____月_____日出生,，在________________工作,，現(xiàn)住________________

請求事項：

1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：

在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________,、________________去_____________村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右,，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任,。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償__________醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元,。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

個人申請工傷認定申請書篇十

劉xx,，性別，男,，出生年月：1970年9月16日,，民族漢，籍貫襄陽市,，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷xx號,，身份證號碼：42060119700916xxxx ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。 聯(lián)系電話1364710xxxx,。

襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號,。

胡xx,，任黨總支書記、所長職務(wù)

聯(lián)系電話：3605147

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷,。

申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位,，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請人劉xx頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針。右手小指,、示指,、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1、頭皮裂傷,。2,、右手ⅱ度燒傷。3,、全身多處軟組織傷,。4、腦外傷反應(yīng),。住院治療 54天,，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥,。花費醫(yī)藥費291.8 元,，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請,，請予以核實認定,，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉xx

年 月 日

通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的,，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認定,，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進行認定,。所以,，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認定,。

個人申請工傷認定申請書篇十一

申請人：xxx，男,，xx年xx月x日出生,，漢族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司,，擔任xx工作,，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月,，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）xx

xx年xx月xx日

個人申請工傷認定申請書篇十二

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯(lián)系電話：

單位地址郵政編碼：

職業(yè),、工種或工作崗位參加工作時間：

事故時間,、地點及主要原因診斷時間：

受傷害部位職業(yè)病名稱：

接觸職業(yè)病：

危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>

危害時間：

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

xx年xx月xx日

負責人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2,、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4,、診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

5,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結(jié)果。

6,、申請人提出工傷認定申請時,，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關(guān)系的證明,。