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個人工傷認定申請書篇一
申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。
被申請人：××公司,，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷,。
事實與理由：
申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個人工傷認定申請書篇二
工傷認定申請書是一份表格,，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領取,，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫,、常住地址,、公司名稱,、受傷原因，公司地址,、聯系電話,、公司意見、個人意見等等內容,，再配合診斷證明,、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復印件和目擊者證詞等材料,，公司在事故發(fā)生后一個月內申請,，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定,。
根據《工傷保險條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內,，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,，經報社會保險行政部門同意,，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內,，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請,。
按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理,。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表,；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料,；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間,、地點,、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的,，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料,。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
個人工傷認定申請書篇三
申請人:
被申請人:.
法定代表人:
委托代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人:
個人工傷認定申請書篇四
申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。
被申請人：××公司,，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。
事實與理由：
申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的,，提交工會介紹信，辦理人身份證明,。
申請人提交材料不完整的,，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料,。
個人工傷認定申請書篇五
申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址,，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護理人數、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定,。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復正常功能,。為了索賠的`需要,，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個人工傷認定申請書篇六
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯系電話：131*****
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯系電話
請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許,，王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
2013年1月15日
文檔為doc格式
個人工傷認定申請書篇七
申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。
此致
申請人：
年月日
個人工傷認定申請書篇八
申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx,、出生年月：xxx、籍貫：xxx,，家庭住址：xxx,，聯系電話：xxxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護理人數、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定,。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。
申請人：
xx月xx日
