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索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)：___________________________________

申請(qǐng)理由：___________________________________

此致

__________（被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱(chēng)）

申請(qǐng)人：_____________

_____年_____月_____日

附：1,、物證__________份

2,、書(shū)證__________份

3,、證人證言______份

4、證人姓名,、工作單位,、住址

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇二

工程名稱(chēng)：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的.原因,，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇三

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)是一份書(shū)面申請(qǐng)資料,，由被保險(xiǎn)車(chē)輛的車(chē)主提交給財(cái)保公司的,，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車(chē)輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

1,、出示保險(xiǎn)單證;

2,、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4,、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5,、出示保險(xiǎn)單;

6、填寫(xiě)出險(xiǎn)報(bào)案表;

7,、詳細(xì)填寫(xiě)出險(xiǎn)經(jīng)過(guò);

8,、詳細(xì)填寫(xiě)報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話(huà);

9、檢查車(chē)輛外觀,，拍照定損;

10,、理賠員帶領(lǐng)車(chē)主進(jìn)行車(chē)輛外觀檢查;

11、根據(jù)車(chē)主填寫(xiě)的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

12,、理賠員提醒車(chē)主車(chē)輛上有無(wú)貴重物品;

13,、交付維修站修理;

14、理賠員開(kāi)具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

15,、車(chē)主簽字認(rèn)可;

16,、車(chē)主將車(chē)輛交于維修站維修。

1,、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)和授權(quán)委托書(shū),、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

4、交通管理部門(mén)出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(shū)(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5,、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6,、第三者車(chē)損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片,、施救費(fèi)發(fā)票

7,、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8,、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票,、交通費(fèi)發(fā)票原件

10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶(hù)口注銷(xiāo)證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明,、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明,、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào),、廠家、價(jià)格,、更換周期)

13,、受害人有效身份證明、戶(hù)籍證明,、被撫養(yǎng)人戶(hù)口簿復(fù)印件,、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單,、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明,、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等),、完稅證明(收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

15,、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因,、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的,，按照表格填寫(xiě)，不外乎車(chē)牌號(hào),、車(chē)輛型號(hào),、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn),、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)等，需要被保險(xiǎn)人簽名,。

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇四

申請(qǐng)人：______,，男，______年______月______日生,，漢族,，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分,，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車(chē)沿著107線(xiàn)由北往南方向行駛,，行至107線(xiàn)2289km+800m時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車(chē),，隨即造成車(chē)輛及花基損壞,，大貨車(chē)上的乘車(chē)人______，______受傷的交通事故,。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人______駕車(chē)超速行駛,，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定,，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任,。

二,、______駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,，是造成事故的次要原因,，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三,、乘車(chē)人______,，______不負(fù)事故責(zé)任。事后,，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元,，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi),。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單,，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后,，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理,。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟,，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元,，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任,。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴,，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元,，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任,。

在訴訟期間,，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠,。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇五

原告：李某，男,， 年 月 日出生,，漢族， 省 縣人,，現(xiàn)住,，身份證號(hào)： 電話(huà)：

被告一：王某， 男,， 年 月 日出生,，漢族， 省縣人,，現(xiàn)住 ,，身份證號(hào)： ，電話(huà)：

被告二：某公司,，住所地：

法定代表人：,，聯(lián)系電話(huà)：

被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：

負(fù)責(zé)人：,，聯(lián)系電話(huà)：

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)__ 元,。

2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

3,、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi),。

事實(shí)和理由：

__x1年7月27日3時(shí)30分許,，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號(hào)轎車(chē)在北京路倒車(chē)時(shí)，未確保安全,，碰撞行人李某,，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[__x1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任,。(見(jiàn)證據(jù)1)云a6666號(hào)轎車(chē)已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),，保單號(hào)分別為。(見(jiàn)證據(jù)6)

事故發(fā)生后,，被告王某在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置,、沒(méi)有報(bào)警的情況下，用云a6666號(hào)轎車(chē)與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天,，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi),。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折,，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據(jù)2)

原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療,，后續(xù)治療費(fèi)__x0元,，自受傷之日起全休4個(gè)月?！?見(jiàn)證據(jù)3),。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害,。據(jù)此,，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》,、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》,、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求,。

此致

人民法院

具狀人：

年 月 日

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇六

20_年_月__日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳,，交付給收貨人劉_(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人),，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),，由于貴公司運(yùn)輸,、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損,。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨,，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆1300.00

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00

橫梁：中間部分壓損800.00

電機(jī)上罩50.00

包裝箱450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00

費(fèi)用合計(jì)6100.00

以上是我公司的最低要求,，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用,。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知,。

順祝商祺!

申請(qǐng)人：_____________

_____年_____月_____日

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇七

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××,，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親,，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡,。

此致

申請(qǐng)人：×××

**年**月**日困

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇八

xxx保險(xiǎn)公司：

我叫×××,，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親,，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡,。

此致

申請(qǐng)人：×××

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關(guān)于仲裁申請(qǐng)書(shū)模板合集六篇

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工程索賠通知書(shū)

商務(wù)英語(yǔ)索賠信函

關(guān)于仲裁申請(qǐng)書(shū)模板合集十篇

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇九

一般來(lái)說(shuō),，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng),，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可,。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě),，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下:

1,、申請(qǐng)標(biāo)題;

2,、正文:當(dāng)事人概況、病原情況;

3,、住院地點(diǎn),、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

4,、提出要求;

5,、落款(供參考)。

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇十

發(fā)貨方

收貨方

第三方托運(yùn)單號(hào)

索賠公司名稱(chēng)起運(yùn)城市目的城市

索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元

托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,，可另附清單)

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息(若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,，可另附清單)

丟失全部部分破損潮濕污染

在您的索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物

索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）,。

以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料,。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書(shū)

2.運(yùn)單3.簽收單

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購(gòu)單等）

5.索賠人身份證復(fù)印件

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,，視案件具體情況,，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料,。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠,、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜,，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān),。

本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí),。

簽名蓋章

索賠日期

索賠申請(qǐng)書(shū)是自己寫(xiě)還是保險(xiǎn)公司寫(xiě)篇十一

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話(huà)：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話(huà)：

業(yè)務(wù)人員：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3,、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)),。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

20xx年x月x日