為夯實醫(yī)保基礎(chǔ)工作,，管好用活醫(yī)?；稹,？h醫(yī)保局始終把基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動，以下是可圈可點為大家收集的內(nèi)容,，希望能夠幫助到大家。

縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)及下半年工作打算一

今年以來,，縣醫(yī)療保障局在縣委,、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障局的關(guān)心指導(dǎo)下,，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，貫徹全縣“三比三爭”暨“四敢四創(chuàng)”活動要求推進(jìn)工作落實，有力有序推進(jìn)年初既定的各項工作,，確保醫(yī)保基金安全運行,，努力提升參保群眾的幸福感,、獲得感。現(xiàn)將我局xx年上半年工作情況總結(jié)如下,。

一,、工作開展情況

(一)醫(yī)保基金平穩(wěn)運行

截至目前,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗杖?018.51萬元，基金支出4336.13萬元,，基金滾存結(jié)余11200.45萬元,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入(含生育保險)2517.56萬元，基金支出2369.97萬元，基金滾存結(jié)余10757.89萬元,，總體運行平穩(wěn),。

(二)醫(yī)保籌資圓滿完成

截至目前,，全縣醫(yī)療保險參保人數(shù)130994人,，其中，職工參保14264人;居民參保116730人,，參保率達(dá)110%,。圓滿完成上級主管部門100%的考核目標(biāo)任務(wù)。

(三)醫(yī)保幫扶強(qiáng)力推進(jìn)

1.實現(xiàn)困難群體應(yīng)保盡保,。在集中參保期間,，協(xié)同鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健,、民政,、殘聯(lián)等部門對全縣低收入人口參保情況開展拉網(wǎng)式排查，并將相關(guān)信息做到了每周推送一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn),，確保了全縣低收入人口應(yīng)保盡保,。截止5月底，特殊群體共12681人,，其中全額資助參保618人,，定額資助參保9916人。

2.實現(xiàn)困難群體政策應(yīng)知盡曉,。為做好鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作,，讓全縣低收入人口及穩(wěn)定脫貧人口更加詳盡地了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各項政策，醫(yī)保局編制2萬余份“致全縣廣大困難群眾的一封信”,，及時通過xx發(fā)布,、政府官網(wǎng)、工作群,、電子顯示屏,、培訓(xùn)班，采取“線上+線下”相結(jié)合的方式,，向全縣低收入人群廣泛宣傳醫(yī)保政策,，提高居民的知曉率，確保家喻戶曉,。

3.實現(xiàn)困難群體信息應(yīng)享盡享,。一是認(rèn)真做好了因病防返貧致貧監(jiān)測，每月收到市中心調(diào)取監(jiān)測預(yù)警數(shù)據(jù)后,，及時對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選研判,，并推送至縣鄉(xiāng)村振興局進(jìn)行防返貧監(jiān)測,。二是每月通過提取全縣住院和門特慢性病人員的信息，重點排查困難群眾未享受“一站式”醫(yī)療救助待遇,，確保“后續(xù)救助”不落一人,，最大程度遏制因病致貧、因病返貧現(xiàn)象,。累計篩查比對出因各種原因未享受醫(yī)療救助的94人,，發(fā)放醫(yī)療救助資金43.16萬元;篩查比對出符合享受傾斜救助政策的2人，發(fā)放傾斜救助款1.83萬元,。截止5月底,，全縣醫(yī)療救助17629人次，救助總金額324.7萬元,。三是對村級衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌做到預(yù)警管理,，每月在信息平臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行比對研判，對門診業(yè)務(wù)量小的加強(qiáng)督導(dǎo),。截至目前,，全縣88家村級門診全部實現(xiàn)了就診刷卡直報。

(四)基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力

抓監(jiān)督檢查,，提升基金監(jiān)管效能,。為夯實醫(yī)保基礎(chǔ)工作,，管好用活醫(yī)?；稹,？h醫(yī)保局始終把基金監(jiān)管作為首要任務(wù),，進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動,，截至目前,，對全縣124家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查覆蓋率為65.3%，追回,、拒付違規(guī)使用醫(yī)?；?0.94萬元，曝光典型案例44例次,。進(jìn)一步規(guī)范了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?，保障了參保群眾利益。一是從1月份起,，依托醫(yī)保信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng),，每月開展智能審核篩查疑點數(shù)據(jù)核查工作,，扎實推進(jìn)智能審核平臺線上基金監(jiān)管，將基金監(jiān)管工作智能化,、常態(tài)化,，既可及時發(fā)現(xiàn)問題，整改問題,，又可減少違規(guī)行為,，維護(hù)基金安全。二是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用承諾簽署及集中約談警示活動,。4月份，組織全縣15家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了集中教育約談并簽署《信用承諾書》,，通過書面的承諾進(jìn)一步強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用自律意識,，營造良好社會信用環(huán)境。三是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月,。4月份組織開展集中宣傳月活動，張貼海報140張,，懸掛橫幅70條,，發(fā)放折頁1萬份，張貼舉報有獎廣告140張,，召開政策解讀培訓(xùn)16場次,，通過多舉措宣傳掀起了活動熱潮。真正做到增強(qiáng)社會監(jiān)督能力,，營造基金“不敢騙,、不能騙”的社會氛圍。四是意外傷害報銷有序進(jìn)行,，截至目前意外傷害調(diào)查涉及戶數(shù)614戶,，總金額779.9萬元。其中可報銷戶數(shù)596戶,，住院總費用為748.5萬元,。

(五)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效

1.經(jīng)辦服務(wù)“沉下去”。一是送培訓(xùn)下鄉(xiāng),。為切實增強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè),，織密縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng),。5月8日至16日，縣醫(yī)保局組織業(yè)務(wù)骨干采用“小范圍,、多批次,、重實效”的方式赴xx縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為鄉(xiāng),、村兩級醫(yī)保經(jīng)辦人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，共培訓(xùn)11場次,，220余名鄉(xiāng)村經(jīng)辦人員參訓(xùn),。通過與醫(yī)保局業(yè)務(wù)骨干們面對面的交流溝通，切實增強(qiáng)了基層醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)熟悉度,，解決了在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中的一些難題,。二是送服務(wù)上門。為大力推進(jìn)“村村通”智慧工程建設(shè),，著力打通城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”,。3月份起安排工作人員深入到全縣各村衛(wèi)生室入戶安裝設(shè)備，面對面,、手把手地指導(dǎo)村衛(wèi)生工作人員熟練掌握“村村通”結(jié)算系統(tǒng)操作,，做到村衛(wèi)生所“有設(shè)備，會使用,，能報銷”,，讓鄉(xiāng)村群眾切實享受到“村村通”看病就醫(yī)不出村，享受醫(yī)保待遇不出村,。截至目前,，智慧醫(yī)保工程終端設(shè)備在全縣88個村衛(wèi)生所安裝完畢。

2.干部能力“提上來”,。一是持續(xù)開展“醫(yī)保政策大講堂”,，每月進(jìn)行一期“醫(yī)保政策大講堂”活動，由醫(yī)保局干部輪流開堂,，鼓勵干部職工學(xué)政策,、學(xué)業(yè)務(wù)，爭當(dāng)醫(yī)保行家能手,。二是突出理論學(xué)習(xí),。機(jī)關(guān)干部采取“線上”“線下”相結(jié)合的方式主動學(xué)、自覺學(xué),，全方位提升綜合素質(zhì),。“線上”充分利用“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”“干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院”“xx發(fā)布”等平臺資源，讓線上學(xué)習(xí)成為常態(tài),。不定期組織全局干部開展各種知識競賽網(wǎng)上答題,，著力打造“指尖上的學(xué)習(xí)”。“線下”充分利用“三會一課”和主題黨日活動,，通過集中學(xué)習(xí),、專家授課、現(xiàn)場教學(xué)等方式,，不斷提高自身理論修養(yǎng),。建立了專門的學(xué)習(xí)制度，年初制定集中學(xué)習(xí)計劃,，每天所有干部需將當(dāng)日的學(xué)習(xí)情況在單位工作群中“曬出來”,，力爭全體人員跟得上，不掉隊,。共開展集中學(xué)習(xí)10余次,，撰寫心得體會20余篇。

3.政策宣傳“多樣化”,。一是開展多形式宣傳,。在傳統(tǒng)的xx發(fā)布、微信,、宣傳折頁,、宣傳欄、醫(yī)保服務(wù)日等宣傳形式下,，策劃出醫(yī)保政策“二維碼”宣傳,，通過“易拉寶”的形式對外宣傳，亮相于全縣91個行政村(社區(qū)),、16個醫(yī)療機(jī)構(gòu),、11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心。二是印發(fā)服務(wù)指南,。向參保群眾發(fā)放《醫(yī)保政策服務(wù)指南》5萬份,，《服務(wù)指南》匯總了參保繳費、待遇及報銷,、異地就醫(yī)等12大類別參保群眾最關(guān)心的醫(yī)保問題,，讓群眾“對號入座”解決參保及享受醫(yī)保待遇中的一系列問題。三是針對群眾一直不被理解的繳費標(biāo)準(zhǔn)年年提高的困惑,，拍攝成短視頻,，以真人講解、圖文并茂的生動形式,，通過微信,、xx發(fā)布、抖音號等平臺展播推廣,。四是開展醫(yī)保電子憑證“集中推廣”活動,。為推動醫(yī)保電子憑證使用，提高參保人員醫(yī)保電子憑證激活率及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掃碼就醫(yī)購藥使用率,，通過懸掛宣傳標(biāo)語,、張貼宣傳海報、發(fā)放一封信,，進(jìn)企業(yè),、進(jìn)機(jī)關(guān),、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校,、進(jìn)醫(yī)院等廣泛深入宣傳推廣醫(yī)保電子憑證,，截至五月底激活率達(dá)74%。五是加大外宣力度,。xx年上半年,，在省級媒體上稿4篇、市級媒體23篇,、縣級媒體4篇,。

4.窗口服務(wù)“暖心化”。一是發(fā)揚“店小二”精神,，采用信息化服務(wù)手段,，全面推行“網(wǎng)上辦、掌上辦,、電話辦”,，打造醫(yī)保服務(wù)365天不打烊“一窗通辦”，1-5月份,，共辦理醫(yī)保事項5002件,。目前“網(wǎng)上辦”渠道辦理的業(yè)務(wù)量不斷增大，有效解決了辦事群眾排長隊,、多跑路的問題,。二是做強(qiáng)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保服務(wù)。通過建機(jī)制,，強(qiáng)督導(dǎo),，優(yōu)化人員配備，組建了11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)窗口,，配備了91名村級醫(yī)保幫代辦員;在全縣15家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口,，14家定點藥店和88個村衛(wèi)生室均設(shè)置了醫(yī)保服務(wù)點，通過行風(fēng)管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式,，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)點和縣鄉(xiāng)村醫(yī)保服務(wù)窗口內(nèi)涵建設(shè),，充分下放權(quán)限，使得群眾在就近的鄉(xiāng)村,、社區(qū),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。

(六)藥品集采穩(wěn)步推進(jìn)

截至目前,，共開展了9批次國家和省組織藥品集中帶量采購工作,，我縣共涉及170個中選藥品205個品規(guī)，15家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按計劃數(shù)進(jìn)行藥品耗材采購，涉及金額達(dá)398.16萬元,，撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用資金53.5萬元,。藥品平均降價幅度超50%，最高降幅達(dá)96%,，大大減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān),，同時降低了醫(yī)院采購藥品的費用成本，減輕醫(yī)院資金壓力,。

(七)醫(yī)保改革次第開花

1.持續(xù)推進(jìn)DIP付費方式改革。按照上級主管部門改革試點工作要求,，對醫(yī)?；鹂傤~實行預(yù)算控制管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用按照“疾病診斷+治療方式”使用大數(shù)據(jù)進(jìn)行病種分組,，年終根據(jù)對應(yīng)分值確定各醫(yī)院應(yīng)撥付的醫(yī)?；稹榉e極穩(wěn)妥推進(jìn)我縣按病種分值付費(DIP)國家試點工作規(guī)范和統(tǒng)一(DIP)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理,，進(jìn)一步全面掌握全縣DIP支付方式改革實施機(jī)構(gòu)工作開展情況,，2月初，對三家二級醫(yī)院從醫(yī)保目錄執(zhí)行情況,、收費規(guī)范情況,、病案質(zhì)量及邏輯性等六個方面進(jìn)行了按病種分值付費檢查，現(xiàn)場對照抽查病歷發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行面對面指導(dǎo)培訓(xùn),，積極落實改革方案各個階段的各項目標(biāo)任務(wù),，推進(jìn)DIP支付方式改革走深走實，為進(jìn)入實際付費階段奠定堅實的基礎(chǔ),。

2.啟動公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度,。為更好的保障醫(yī)療制度改革，進(jìn)一步提高全縣行政事業(yè)單位醫(yī)療保險參保人員待遇水平,，xx年1月1日起xx縣在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,，開始實行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，全縣共129家行政事業(yè)單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,。更好地保障了國家公職人員的醫(yī)療待遇不降低,，主要解決了超過基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險最高支付限額之和的醫(yī)療費的報銷問題。

3.推動門診共濟(jì)落地生效,。為更好解決職工醫(yī)保門診保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。xx年1月起我縣全面實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,，將參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌保障范圍,。印發(fā)了《xx縣職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革宣傳工作方案》，成立了宣傳工作專班，并將責(zé)任落實到個人;3月初對全縣15家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和11位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干進(jìn)行培訓(xùn);并加強(qiáng)問題反饋,，收集各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行過程中問題,，積極對接，予以指導(dǎo)解決,，保障門診共濟(jì)保障機(jī)制正常運行,。截至目前為止，全縣共103家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用個人賬戶劃撥和職工門診統(tǒng)籌服務(wù),，全縣14家定點藥店正在逐步申請,，我縣將加快藥店門診統(tǒng)籌申請進(jìn)程，確保門診統(tǒng)籌政策落地生花,。

二,、存在的問題

(一)人員嚴(yán)重不足，亟需加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè),。編制過少,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員要從事經(jīng)辦工作，又要兼顧行政工作,，人手緊缺問題十分突出,。二是專業(yè)人員緊缺，信息化,、專業(yè)性強(qiáng),、涉及面廣，缺少專業(yè)技術(shù)人才,。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員換動頻繁,，新手多、業(yè)務(wù)熟悉度不夠,，不利于醫(yī)保工作的持續(xù)性,。

(二)醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱與監(jiān)管壓力巨大之間的矛盾突出。我縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)117家,，醫(yī)護(hù)人員832人,，管理基金每年收支1.5個多億元，醫(yī)保監(jiān)管職能持續(xù)增加,，且欺詐騙保行為專業(yè)性,、隱蔽性較強(qiáng)，涉及多個職能部門,，監(jiān)管任務(wù)艱巨,。但我縣沒有專職監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)管壓力大,。

三,、下半年工作計劃

(一)開展醫(yī)保系統(tǒng)練兵比武活動

圍繞醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)和公共服務(wù)體系建設(shè)，在全縣范圍內(nèi)扎實開展醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)練兵比武活動，營造系統(tǒng)上下鉆研業(yè)務(wù),、錘煉本領(lǐng)的良好氛圍,。突出實踐導(dǎo)向、強(qiáng)化實操能力,，加快提升全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員特別是基層工作人員政治素養(yǎng),、業(yè)務(wù)能力和服務(wù)技能，全力打造“舒心享,、爽心辦,、暖心幫"的醫(yī)保服務(wù)品牌。

(二)開展全縣醫(yī)保經(jīng)辦工作調(diào)研活動

采取實地走訪,、座談交流,、問卷調(diào)查等形式查看鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村級經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、村級衛(wèi)生室。通過調(diào)研,，全面了解我縣醫(yī)療保障基本情況,，梳理醫(yī)療保障工作中存在的問題和困難，認(rèn)真研究下步改進(jìn)提升的有效措施并切實抓好落實,，不斷提升全縣醫(yī)療保障能力和水平,。

(三)持續(xù)推進(jìn)DIP付費方式改革

積極做好區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費工作。嚴(yán)格按照國家,、省,、市的統(tǒng)一要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，明確責(zé)任分工,，全面落實任務(wù)和要求，確保區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費工作取得實效,。

(四)繼續(xù)加大醫(yī)保政策宣傳力度

進(jìn)一步優(yōu)化宣傳方式和措施,，采取發(fā)放宣傳資料、制作宣傳專欄,、網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳,、開展政策宣講等多種形式加大醫(yī)保政策宣傳力度，擴(kuò)大宣傳覆蓋面,，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率,，積極爭取群眾的支持和擁護(hù)，提高群眾的獲得感,、滿意度,。

(五)做好2024年的參保繳費工作

配合相關(guān)部門做好2024年度城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，一是強(qiáng)化與鄉(xiāng)村振興、民政,、殘聯(lián)等部門的溝通銜接,，加強(qiáng)全縣特困供養(yǎng)人員、低保對象,、監(jiān)測戶,、殘疾人等低收入人口數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，確保全縣低收入人員應(yīng)參盡參,、應(yīng)保盡保,。二是加強(qiáng)與稅務(wù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門溝通協(xié)作,，積極動員廣大城鄉(xiāng)居民繳費參保,，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在100%以上。

縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)及下半年工作打算二

今年以來,，在縣委,、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下,，堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實黨的二十大精神，持續(xù)深化“一改兩為”,，緊密圍繞醫(yī)保工作計劃目標(biāo)任務(wù),，精心組織，扎實開展工作,，現(xiàn)將xx年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃報告如下：

一,、上半年工作總結(jié)：

(一)開展xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作

xx年度，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費x人,，參保率x%,，完成上級下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

1.保全面,，全力擴(kuò)大居民醫(yī)保征繳工作覆蓋面,。蚌埠市于xx年10月14日啟動居民xx年度醫(yī)保征繳工作，縣醫(yī)保局會同縣稅務(wù)局克服征繳期間11月底醫(yī)保稅務(wù)繳費系統(tǒng)切換系統(tǒng)不穩(wěn)定等因素,，認(rèn)真開展好征繳工作動員,、宣傳、培訓(xùn),、督導(dǎo)等工作,，順利完成了征繳任務(wù)。目前,，為了進(jìn)一步提升居民醫(yī)保參保率,，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署,，6月份開放補(bǔ)繳通道，當(dāng)日繳納,，次日享受,。經(jīng)過摸排、宣傳,、發(fā)動,，目前已補(bǔ)繳x人。

2.抓重點,，確保特殊人群及穩(wěn)定脫貧人口全部參保,。xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補(bǔ)貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助,，共資助困難人員參保x人,，資助金額x萬元，建立參保綠色通道,，堅持動態(tài)清零,。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單，及時辦理參保登記,，并在系統(tǒng)中精準(zhǔn)標(biāo)注屬性,，確保我縣特困、低保,、監(jiān)測等特殊人群x%參保。

3.建機(jī)制,，確保參保群眾及時準(zhǔn)確享受待遇,。由于今年省級層面進(jìn)行了醫(yī)保稅務(wù)繳費系統(tǒng)切換，兩個系統(tǒng)切換過程中發(fā)生了很多需要完善的地方,，為了順利有序開展征繳工作,，我縣積極建立了覆蓋縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員參與的微信群,，針對有的群眾無法正常參保繳費等問題在群里反饋，縣醫(yī)保局,、縣稅務(wù)局,、縣醫(yī)保中心根據(jù)各自職責(zé)第一時間給予解決,，縣級層面無法解決的問題上報市醫(yī)保中心和系統(tǒng)工程師進(jìn)行解決，暢通了問題解決渠道，確保群眾順利參保,。

(二)開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動

為進(jìn)一步強(qiáng)化社會監(jiān)督,，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，大力營造“人人知法、人人守法,、人人監(jiān)督”的社會氛圍,，我縣于4月份集中開展了以安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的系列基金監(jiān)管集中宣傳月宣傳活動,。

1.線上宣傳,。通過聯(lián)通公司，以微信朋友圈方式投放安全規(guī)范用基金,、守好人民“看病錢”為主題的基金監(jiān)管集中宣傳月朋友圈廣告x萬條,，通過新媒體廣泛開展宣傳，擴(kuò)大打擊欺詐騙保社會知曉率和覆蓋面,，發(fā)揮震懾作用,。

2.線下宣傳。集中宣傳月開展以來,，縣醫(yī)療保障局印制宣傳海報x份,、宣傳折頁x萬份，租用x輛流動宣傳車,，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村、社區(qū),、衛(wèi)生室以張貼宣傳海報,，發(fā)放宣傳折頁等方式進(jìn)行廣泛宣傳，各村通過鄉(xiāng)村大喇叭,、各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過大屏幕,、滾動字幕等形式對打擊欺詐騙保展開宣傳。

3.集中宣傳,。為持續(xù)保持打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈母邏簯B(tài)勢，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,，營造安全規(guī)范用基金,，守好人民“看病錢”的濃厚輿論氛圍，4月19日上午,，x縣醫(yī)療保障局聯(lián)合x縣人民醫(yī)院在萬福廣場開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動，活動現(xiàn)場發(fā)放了宣傳折頁,、宣傳袋,、宣傳帽等宣傳物品，設(shè)置了宣傳展板,、宣傳彩虹門,，縣醫(yī)院專家同步開展了義診活動,。通過集中開展宣傳活動，以微信朋友圈,、流動廣告車,、專家義診、現(xiàn)場咨詢等形式,，擴(kuò)大宣傳覆蓋面,，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識加強(qiáng)基金監(jiān)管的重要性和必要性。

(三)開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接工作,。

1.分類資助參保,，做實脫貧人口及困難人員應(yīng)保盡保。xx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補(bǔ)貼政策,，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助,，共資助困難人員參保x人，資助金額x萬元,，建立參保綠色通道,，堅持動態(tài)清零。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單,，及時辦理參保登記,，并在系統(tǒng)中精準(zhǔn)標(biāo)注屬性，確保我縣特困,、低保,、監(jiān)測等特殊人群x%參保。xx年度我縣動態(tài)參保x人,，其中,，困難人員x人。

2.抓好預(yù)警監(jiān)測,，構(gòu)建防范脫貧人口和困難人員因病致貧返貧機(jī)制。醫(yī)保,、民政,、鄉(xiāng)村振興等部門定期開展信息交換工作，安排專人每月及時監(jiān)測脫貧人口和困難人員是否有斷保,、未參保和個人自付醫(yī)療費用較高情況,，并將信息及時傳遞給民政、鄉(xiāng)村振興等部門,。xx年縣醫(yī)保局向縣鄉(xiāng)村振興局提供個人累計自付醫(yī)療費用x元以上監(jiān)測對象信息x人次,，累計個人自付金額x元以上脫貧人口和普通參保居民信息x人次，排除因病致貧返貧隱患,。對縣民政,、鄉(xiāng)村振興等部門發(fā)來的當(dāng)月新增,、減少的特困、低保人員和監(jiān)測人口在醫(yī)保系統(tǒng)及時進(jìn)行標(biāo)注,。

3.開展醫(yī)療救助,，夯實醫(yī)療保障兜底保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助政策,，提升醫(yī)保服務(wù)能力,，落實一站式結(jié)算要求。符合條件的及時給予醫(yī)療救助,，xx年我縣醫(yī)療救助共計x人次,，救助金額x萬元，其中一站式結(jié)算x人次,，救助金額x萬元,，依申請救助x人次，救助金額x萬元,。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助,，真正體現(xiàn)政策兜底保障作用，有效化解大病就醫(yī)致貧返貧風(fēng)險,。

4.加強(qiáng)慢性病管理,，扎實開展“兩病”門診用藥保障工作。加強(qiáng)慢性病政策宣傳,，嚴(yán)格慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn),，簡化慢性病卡辦理流程，符合慢性病條件的參保居民及時鑒定辦證,，xx年累計辦理慢性病卡x人,，其中特殊慢性病x人。同時結(jié)合“兩病”門診用藥保障工作,，通過展板,、專欄、播放動漫,、鄉(xiāng)村大喇叭等形式開展“兩病”政策宣傳,。對患有高血壓、糖尿病的兩病患者,，符合慢性病條件的及時鑒定辦證,，不符合慢性病條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時登記建檔,，納入“兩病”門診用藥保障機(jī)制,，防止小病變大病。截至目前,，我縣“兩病”門診登記建檔x人,，其中：高血壓x人,，糖尿病x人。

(四)建設(shè)數(shù)字醫(yī)保,，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用,，保障基金安全。

圍繞x省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺上線的要求,，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼全國互認(rèn),、信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共建共享,。指導(dǎo)我縣x家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，x家定點藥店完成x項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，對疾病診斷和手術(shù)操作編碼,、病種編碼,、藥品耗材目錄編碼等嚴(yán)格按照國家編碼進(jìn)行映射、對照做到一一對應(yīng),，同時對國家局的機(jī)構(gòu),、醫(yī)師、護(hù)師,、藥店,、藥師的醫(yī)保五項業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行定期錄入和更新維護(hù)。

按照傳統(tǒng)的就醫(yī)模式患者就醫(yī)先排隊掛號,、取卡,、候診叫號、醫(yī)生看病,、開檢查單,、繳費，再去檢查看結(jié)果,、拿藥,，整個就醫(yī)過程繁瑣、等候時間長,，而真正的診療時間卻很短,。為降低參保人員就醫(yī)時間成本，讓參保人不跑腿,、少跑路，提升就醫(yī)滿意度,，縣醫(yī)保局全面推動各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS與省醫(yī)保信息平臺信息編碼全場景應(yīng)用接口改造工作,，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照時間節(jié)點，穩(wěn)步推進(jìn),、逐項完成信息業(yè)務(wù)編碼在本院HIS工作站,、基礎(chǔ)信息庫及進(jìn)銷存系統(tǒng)的全面應(yīng)用,，實現(xiàn)帶碼入庫、使用,、結(jié)算,，打通醫(yī)保電子憑證在HIS系統(tǒng)的“一碼通用”，為移動支付的開發(fā)應(yīng)用打下堅實的基礎(chǔ),。目前我縣x家二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部完成業(yè)務(wù)編碼全場景應(yīng)用,，其中x縣人民醫(yī)院率先在全市實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用。

快速推進(jìn)移動支付的接口開發(fā),，目前x縣人民醫(yī)院,、x縣中醫(yī)院、蚌埠五和醫(yī)院等x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)完成第三方渠道同步接入醫(yī)保移動支付平臺,，下一步將大力推廣,、擴(kuò)大移動支付的使用場景及范圍，實現(xiàn)醫(yī)保參保人直接通過手機(jī)申請醫(yī)保電子憑證即可實現(xiàn)掛號,、就醫(yī),、檢查、住院,、結(jié)算,、異地就診等功能的線上操作，提升醫(yī)保數(shù)字化,、網(wǎng)絡(luò)化,，帶給參保人簡單、方便,、快捷的就醫(yī)體驗感,。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)運行監(jiān)控、事前事中監(jiān)控,、住院運行監(jiān)控,、門診慢病監(jiān)控等利用線上大數(shù)據(jù)分析、線下現(xiàn)場稽核等方式,，實現(xiàn)了從參保人,、藥品、醫(yī)院,、醫(yī)生,、規(guī)則提醒五個維度對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行情況進(jìn)行實時監(jiān)測，從而加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，控制不合理醫(yī)療費用，切實維護(hù)基金安全，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”,。截至目前,，我縣x家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋率100%,。下一步,，省平臺正在開發(fā)完善智能監(jiān)控模塊，原有的監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)將向新平臺轉(zhuǎn)移,，縣醫(yī)保局將督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快智能監(jiān)控接口開發(fā)進(jìn)度,，逐步將院內(nèi)相關(guān)模塊納入監(jiān)控范圍，拓展監(jiān)控功能,，實現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理，促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，保障醫(yī)?；鸢踩\行。

(五)筑牢平臺,，提升公共服務(wù)能力,。

1.提升軟硬件配置，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境,。為讓群眾有更好的辦事體驗,，縣醫(yī)保中心升級改造醫(yī)保窗口服務(wù)環(huán)境，設(shè)置咨詢區(qū),、前臺綜合受理區(qū),、后臺協(xié)同審批區(qū)、自助服務(wù)區(qū),、休息等候區(qū)等功能區(qū),，便民服務(wù)人性化。在各功能區(qū)配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施,，如導(dǎo)詢臺,、填單臺、書寫用具,、老花鏡,、自助查詢機(jī)，復(fù)印機(jī)等,。為軍人,、殘疾人、孕婦等需要特別關(guān)注群體提供專用服務(wù)通道?，F(xiàn)場配備引導(dǎo)員,，做好群眾的辦事指引,，同時為群眾進(jìn)行網(wǎng)上自助辦理提供協(xié)助服務(wù)。硬件環(huán)境的打造,，得到了群眾的一致好評，讓老,、弱,、孕等特殊人群感受到行風(fēng)建設(shè)帶來的便利，體驗到政府服務(wù)的溫暖,。為更好地為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù),，同時積極做好醫(yī)保服務(wù)能力下沉延伸工作，3月份,，縣醫(yī)保中心,、沱湖鄉(xiāng)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口、城關(guān)鎮(zhèn)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口積極申報省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點,，通過示范點建設(shè),，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)再提升。

2.推行一窗通辦,，實施“好差評”評價制度,。實行“前臺受理”，后臺分辦聯(lián)辦的服務(wù)模式,。推行“綜合受理窗口”,，優(yōu)化窗口、柜臺設(shè)置,，配置自助服務(wù)設(shè)施,，推廣綜合柜員制，實現(xiàn)了“一號通辦”,。有效解決窗口忙閑不均,，群眾排隊長，辦事來回跑等問題,。為落實一窗通辦,，一站式服務(wù)，建立AB崗工作制,，前臺人員相互進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，確保B崗人員在頂崗期間順暢運作。同時通過“好差評”評價制度的落實,，讓群眾直接評價服務(wù)質(zhì)量,，促進(jìn)工作效率和服務(wù)質(zhì)量提升。

3.規(guī)范辦事流程,，讓辦事群眾“一目了然”,。按照《醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項清單》的要求，對醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項進(jìn)行了全面梳理，形成縣醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項清單,，進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程,，對所有政務(wù)服務(wù)事項逐項編制辦事指南，明確設(shè)定依據(jù),、受理條件,、辦事材料、辦理流程,、辦理時限,、辦理地點、咨詢方式,、監(jiān)督投訴方式等內(nèi)容,，并充分利用紙質(zhì)宣傳彩頁、電子顯示屏等多種渠道向社會公開,。

(六)強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管,，保障基金安全。

1.穩(wěn)步推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查,。截止5月底共檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家,，定點零售藥房x家，對存在醫(yī)保違規(guī)行為的定點零售藥店,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出約談,、責(zé)令改正的處理決定，并做好醫(yī)保政策的宣教工作,，追回醫(yī)保違規(guī)基金x元,。

2.開展定期病歷評審。5月份,，縣醫(yī)保監(jiān)管事務(wù)中心聯(lián)合商業(yè)保險公司開展病歷評審,，采取現(xiàn)場檢查、調(diào)閱病歷,、數(shù)據(jù)比對等方式,，抽取xx年城鎮(zhèn)職工病歷x份，xx年下半年大病住院病歷x份,，意外傷害住院病歷x份,，xx年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院病歷x份。發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)用藥,、違規(guī)收費,、違反物價規(guī)定等問題，疑似違規(guī)金額共x元,，目前抽取病歷的各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在申訴階段,。

3.開展審計核查工作,。xx年4月接市醫(yī)保監(jiān)管事務(wù)中心移交2019年1月-xx年2月審計醫(yī)藥違規(guī)問題的數(shù)據(jù)。存在多收費,、重復(fù)收費,、超限定支付、低標(biāo)準(zhǔn)收治等違規(guī)問題,，移交違規(guī)金額x元,。經(jīng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴、縣醫(yī)保監(jiān)管事務(wù)中心核實,，并上報市醫(yī)保監(jiān)管事務(wù)中心審核認(rèn)定，申訴核減后涉嫌違規(guī)金額x元,。

4.開展智能監(jiān)控工作,。每月通過智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控的手段，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療費用x%審核,，針對重復(fù)收費,、超限定價格、超限制范圍用藥等問題進(jìn)行重點監(jiān)測,，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴,，稽核人員復(fù)審，對最終認(rèn)定的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行追回,，xx年度追回違規(guī)醫(yī)?；饃元。

(七)積極化解基層信訪矛盾,，切實幫助群眾解決醫(yī)療保障方面的問題

以將心比心的態(tài)度抓好信訪這個送上門來的群眾工作,，以辦就辦好的力度做好醫(yī)療保障等民生實事，使人民群眾獲得感,、幸福感,、安全感更加充實、更有保障,、更可持續(xù),。今年以來，我局受理辦結(jié)市長熱線x件,，省局信箱x件,，市醫(yī)保局局長信箱x件。接到舉報線索x件,，受理基層小微權(quán)力“監(jiān)督一點通”平臺投訴x件,，市督查考核辦交辦x件，均已辦結(jié),，并及時反饋相關(guān)情況,。

二,、下半年工作計劃

(一)持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革

貫徹落實國家、省,、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見,，推動改革舉措落地。健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度,。規(guī)范待遇保障清單管理,，加強(qiáng)職工醫(yī)保個人賬戶管理，落實職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度,，有序開展定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作,。鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保制度覆蓋面。組織實施好“重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程”民生工程,，保障參保人員權(quán)益,。統(tǒng)一相關(guān)政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，逐步提高統(tǒng)籌層次,，筑牢醫(yī)療保障底線,，建立健全多層次醫(yī)療保障體系。

(二)加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)

1.開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管購買第三方服務(wù)項目,。為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,，確?；鸢踩行н\行，借鑒市醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心做法,，通過購買第三方服務(wù)，協(xié)助基金監(jiān)管事務(wù)中心開展醫(yī)療保障基金稽核,、專項整治行動,、全覆蓋檢查、交叉互查,、基金運行分析等相關(guān)工作,，充實基金監(jiān)管隊伍，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平,。

2.保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,。始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，深入開展以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和緊密型醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶自查自糾為重點的專項治理,。加大醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查力度。組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動,，主動曝光典型案例,，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。

3.健全執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制,。建立健全行政執(zhí)法公示,、執(zhí)法過程記錄和歸檔、重大執(zhí)法決定法制審核制度,。積極推進(jìn)“雙隨機(jī),、一公開”監(jiān)管，推動基金監(jiān)管由協(xié)議管理逐步向行政執(zhí)法過渡,。加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè),，規(guī)范統(tǒng)一基金監(jiān)管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提升監(jiān)管能力和水平,。

4.積極開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè),。融合醫(yī)保信息系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)和DRG付費系統(tǒng),，建立全面網(wǎng)格化監(jiān)管體系，形成醫(yī)保智能監(jiān)管體系與醫(yī)?；鸾Y(jié)算制度,。

(三)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)

一是加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域黨的建設(shè)。以黨建工作為總纜,，以規(guī)范權(quán)力運行為目標(biāo),，排查梳理各關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點崗位潛在的風(fēng)險點，鞏固完善預(yù)防腐敗的長效工作機(jī)制,。二是優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。持續(xù)深化“一改、兩為”,，推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)和醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。