每個人都曾試圖在平淡的學習,、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段,。相信許多人會覺得范文很難寫,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧,。

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇一

被申請人：_________________人民醫(yī)院,，法定代表人：_________________，職務：_________________,，聯(lián)系電話：_________________,，地址：________________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實和理由：

_____________年__________月__________日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。_____________年__________月__________日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù),。根據(jù)上述事實,，申請人認為：

一、20__年10月日，申請人被推進手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務,。

三,、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四,、被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯誤,，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務,，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請人：________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇二

醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本如下：

申請人：_________________，性別,，_______________年_______________月_______________日出生,，民族，地址：___________________路_____________號,，聯(lián)系電話：___________________

被申請人：___________________醫(yī)院,。地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：___________________,，職務：________________院長,。

申請事項

1,、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。

2,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

3,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定,。

事實和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實,，明確責任,，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準,。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇三

申請人：_________________,，性別，_______________年_______________月_______________日出生,，民族,，地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：___________________

被申請人：___________________醫(yī)院,。地址：___________________路_____________號,，聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長,。

申請事項

1,、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。

2,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

3,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定,。

事實和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實,，明確責任,，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準,。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇四

醫(yī)療事故司法鑒定申請書如下：

申請人：_______________,，性別，_______________年_______________月_______________日出生,，民族,，地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________

被申請人：_________________醫(yī)院,。地址：_________________路_____________號,，聯(lián)系電話：_______________

法定代表人：_________________,，職務：______________院長。

申請事項

1,、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定,。

2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

3,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,，對其參與度進行鑒定。

事實和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,，_______________人民法院已經(jīng)立案,。為查明事實，明確責任,，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,，請法院依法核準。

此致

_______________人民法院

申請人：_______________

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇五

申請人：_________________唐__________,，女,， 漢族，現(xiàn)?。篲________________,，聯(lián)系電話：_________________

訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院,。地址：______________路_______________號,，聯(lián)系電話：______________

法定代表人：______________，職務：_________________院長,。

申請事項

1,、申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。

2,、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

3,、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定

事實和理由

申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,，桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案,。為查明事實,，明確責任,，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準,。

此致

桂林市象山區(qū)人民法院

申請人：_________________

委托代理人：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇六

醫(yī)療事故司法鑒定申請書的范本

申請人：_________________,，性別，_______________年_______________月_______________日出生,，民族,，地址：___________________路_____________號,，聯(lián)系電話：___________________

被申請人：___________________醫(yī)院。地址：___________________路_____________號,，聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：___________________,，職務：________________院長。

申請事項

1,、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定,。

2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

3,、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,，對其參與度進行鑒定。

事實和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,，_______________人民法院已經(jīng)立案,。為查明事實，明確責任,，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,，請法院依法核準。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇七

你好,，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本,，你可以看看。

申請人：_______________,，男,，_____________年__________月__________日出生，民族：______________漢族,，身份證號碼：______________,，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_______________

被申請人：_______________人民醫(yī)院,，法定代表人：_______________,，職務：_______________，聯(lián)系電話：_______________,，地址：______________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由：

___________年__________月__________日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。_____________年__________月__________日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實,，申請人認為：一,、20__年10月日，申請人被推進手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。二,、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務,。三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。四,、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致_____________人民法院

申請人：__________

____年__________月__________日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇八

申請人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________職務：________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被推進手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 人民法院

申請人：________________

________________ 年________________ 月________________ 日

醫(yī)療事故鑒定申請書的格式篇九

申請人：______________

被申請人：______________

法定代表人：______________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由

申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房,，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒,，2,、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療,。更甚的是,，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療,，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院,?？墒牵敝羅_______時,，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院,。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗,、診斷,，確診病情，至5時,，才使用呼吸機治療,。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大,，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條,，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);

三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,，即是說,，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰,，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到________市人民醫(yī)院后,，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備,，使嬰兒未能得到及時,、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài),，最終導致肺出血死亡,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致,。

為了更加清晰,、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定,。

此致

_______________市衛(wèi)生局

申請人：______________

________年________月________日