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工傷待遇協(xié)議后仲裁篇一

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,；

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30x80）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

事實(shí)及理由：

20xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷；2,、左第五指骨開放性骨折,；3、左足背異物殘留,；4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）,。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

日期：年 月 日

附件：

1,、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份,；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份,；

3,、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

4,、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份,。

5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇二

一,、甲方于___ 年 ___ 月 ___ 日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金,、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：______________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方,。

二、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

五、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

上訴就是自動(dòng)放棄工傷待遇協(xié)議書要怎么寫的回答,，望采納。

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇三

申請(qǐng)人：王某,，男,，漢族，1986年12月6日出生,，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組,。聯(lián)系電話13518149041轉(zhuǎn)王某。

被申請(qǐng)人：巴中市某建材公司,。

法定代表人：李偉,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元,，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元,。

事實(shí)與理由：

20xx年3月,，被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。年5月12日下午,，申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),，不慎右手伸入輸送帶受傷,。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2,、右上臂皮膚肌肉挫裂傷,。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定，年11月30日,，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【】263號(hào)】,。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,，無(wú)護(hù)理依賴,。

申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事，而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定,。因此,，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號(hào)第8條第2款規(guī)定,，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】,。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時(shí),，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元,。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29,、31、35條,，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求,。

此致

勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇四

被申請(qǐng)人：xxxx公司

地址：xxxxxxx,，電話：xxxxx

法定代表人：xxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）,。

（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）,。

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）,。

（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）,。

（六）交通費(fèi)用20xx元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng),。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工,，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資,。

發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：

器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療,，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償,。

申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系,。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,，目前判決已生效。

申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng),，經(jīng)審核,，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘,。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn),，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）,、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng),。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元,。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,，第三十三條第一款、第二款,，第三十七條,，第（一）項(xiàng),，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）,、（二）,、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元,。以上事實(shí)清楚,，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持,。

此致

xxxx勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇五

申請(qǐng)人：_,，男，漢族,，_年_月_日出生,，現(xiàn)住_。聯(lián)系電話：___,。

被申請(qǐng)人：_有限公司,，住所地：_市_區(qū)_路_號(hào)。電話：_,。

法定代表人：_職務(wù)：_

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元x2)。

以上二項(xiàng)合計(jì)：_元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__年10月進(jìn)入被訴人單位工作,，任司機(jī)一職至今。20_年_月28日,，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同,，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元,，每日工作8小時(shí),、每周工作5天。

但事實(shí)上,，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處,，星期六、日還要求我隨時(shí)出車,，平均每月星期六,、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管,，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄),。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班,，直到_時(shí)10分接公司員工下班,，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí),、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上,，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn),。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi),。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù),、加班工資均為零,，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,，20_年6月至20_年6月間,，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x_個(gè)月x2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x_個(gè)月x2年)未付,。為此,，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕,。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于_年_月_日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求,，依法裁決。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

__年__月__日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇六

被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）

業(yè)主：

申請(qǐng)事項(xiàng)

1,、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,。

2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元,。

3,、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,，20xx年7月7日上午工作時(shí),，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷,、剝裂傷,，于20xx年7月23日因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷,。20xx年3月22日,，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,，停工留薪期12個(gè)月,，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,，護(hù)理費(fèi)262.4元,，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元,，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,，共計(jì)71213.37元,。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng),。

此致

區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

20xx年4月11日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇七

甲方：____________身份證號(hào)：___________

乙方：___________身份證號(hào)：____________

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用,，已由甲方全部付清,。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用,，合計(jì)人民幣_(tái)____________元(大寫：____________)。

2,、上述款項(xiàng)當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付_____________元,，余款元待乙方提供甲方報(bào)保險(xiǎn)所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付,。

3,、乙方須協(xié)助甲方向保險(xiǎn)公司辦理傷殘保險(xiǎn)金理賠手續(xù),，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險(xiǎn)公司取得保險(xiǎn)金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方,。工傷賠償協(xié)議書范本,。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng),、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān),。

6、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇八

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

事實(shí)及理由：

年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2,、左第五指骨開放性骨折;3,、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號(hào)),。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20xx年月日

附件：

1,、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;

3,、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

4,、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份,。

5、《身份證》復(fù)印件一份