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醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇一

按章操作,，依法執(zhí)業(yè),，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí),，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理,；優(yōu)質(zhì)、高效,、低耗,，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量,。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全,、護(hù)理質(zhì)量,、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理,、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成,，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦,、護(hù)理部,、醫(yī)院感染管理科、門診部,、審計(jì)科,、人事科、黨辦,、醫(yī)技科室等,。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制,，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn),。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難,、危重,、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度,，診療,、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真,，登記完整,，及時(shí)規(guī)范。

3,、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,，科室總查房每周≥1次。

4,、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法,；抗生素使用率≤50%。

5,、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū),；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%,，杜絕丙級(jí)病歷,。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn),、手術(shù),、麻醉,、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%,。

7,、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8,、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%,、消毒滅菌率100%,、清潔手術(shù)切口感染率≤%。

9,、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定,，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%,、開(kāi)展成分輸血比例≥85%,。

10,、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi),。

11、常規(guī)x線片陽(yáng)性率≥50%,，大型x線片陽(yáng)性率≥70%,；ct、mri片檢查陽(yáng)性率≥70%,。

12,、常規(guī)x線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%,。

13,、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

14,、投藥出門差錯(cuò)率≤1/1000,。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目,。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種,，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1,。

17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品,。

18,、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征,、19、綜合滿意度≥90%,。

重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理,、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理,、病例討論管理,、圍手術(shù)期管理、輸血管理,、有創(chuàng)治療操作管理,、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理,、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控,。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任,、護(hù)士長(zhǎng),、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià),，并作詳細(xì)記錄備查,。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全,、護(hù)理質(zhì)量,、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋,、提出整改意見(jiàn),。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查,，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全,、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量,、醫(yī)院感染管理,、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī),、找出差距,，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

檢查總分為1000分,?？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐€(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人,；科室成績(jī)作為科主任,、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一,。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù),。

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋,；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論,，分析原因,，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改,。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全,、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量,、醫(yī)院感染管理,、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估,、總結(jié)。

實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制,。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行,。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇二

為了對(duì)公司產(chǎn)品質(zhì)量管理活動(dòng)的策劃、實(shí)施進(jìn)行規(guī)范,，使放行產(chǎn)品符合標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求,，特制定本程序。

適用于公司產(chǎn)品生產(chǎn)中質(zhì)量計(jì)劃,、質(zhì)量管控等過(guò)程管理,。

3.1由負(fù)責(zé)質(zhì)量管理部門或崗位編制、修訂和宣貫本程序,。

3.2公司其他部門,、崗位與產(chǎn)品相關(guān)質(zhì)量控制工作，據(jù)此文件執(zhí)行,。

4.1質(zhì)量計(jì)劃

4.1.1公司質(zhì)量管理的需要可以采用《質(zhì)量計(jì)劃》管理,，以集中配置質(zhì)量管理的要素，控制過(guò)程質(zhì)量,。

4.2質(zhì)量管理職權(quán)與人員

4.2.1公司設(shè)立了獨(dú)立的質(zhì)量管理部門,，具體見(jiàn)公司質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)圖；該部門獨(dú)立履行職責(zé),。

4.2.2公司對(duì)于從事產(chǎn)品的檢驗(yàn)的人員按照《人力資源控制程序》依據(jù)所從事的崗位任職要求組織培訓(xùn),、考核，發(fā)放上崗證,，管理崗位負(fù)責(zé)人公司經(jīng)考核后任命,。

4.2.3對(duì)公司各部門與產(chǎn)品質(zhì)量有關(guān)的崗位工作人員公司在上崗培訓(xùn)中依據(jù)崗位內(nèi)容培訓(xùn),、考核。

4.3質(zhì)量管理的過(guò)程

總體來(lái)說(shuō),，質(zhì)量管理按照人機(jī)料法環(huán)等方面進(jìn)行過(guò)程管控,。

4.3.1公司產(chǎn)品的檢驗(yàn)按照《產(chǎn)品監(jiān)視和測(cè)量控制程序》實(shí)施。

4.3.2產(chǎn)品檢驗(yàn)的儀器設(shè)備的管理按照《檢驗(yàn)儀器設(shè)備控制程序》實(shí)施,。

4.3.3質(zhì)量控制活動(dòng)中涉及到的監(jiān)視測(cè)量裝置依據(jù)《監(jiān)視和測(cè)量裝置控制程序》實(shí)施,。

4.3.4與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的環(huán)境管理按照《工作環(huán)境控制程序》執(zhí)行,。

4.3.5質(zhì)量數(shù)據(jù)的管理按照《數(shù)據(jù)分析控制程序》進(jìn)行數(shù)據(jù)和質(zhì)量分析,。

4.3.6產(chǎn)品的出廠放行按照《產(chǎn)品放行控制程序》實(shí)施。

4.3.7產(chǎn)品質(zhì)量控制活動(dòng)涉及到的驗(yàn)證,、確認(rèn),，按照《設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)驗(yàn)證控制程序》和《設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)確認(rèn)控制程序》執(zhí)行,。

4.3.8產(chǎn)品的研發(fā)設(shè)計(jì)、制造,、銷售,、售后等人力任命依據(jù)《人力資源控制程序》執(zhí)行。

4.4歸檔：

4.4.1質(zhì)量管理活動(dòng)所產(chǎn)生的記錄,、資料按照《記錄控制程序》管理,。

5.1《質(zhì)量手冊(cè)》

6.1《人力資源控制程序》

6.2《產(chǎn)品監(jiān)視和測(cè)量控制程序》

6.3《檢驗(yàn)儀器設(shè)備和工裝夾具控制程序》

6.4《監(jiān)視和測(cè)量裝置控制程序》

6.5《工作環(huán)境控制程序》

6.6《數(shù)據(jù)分析控制程序》

6.7《設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)驗(yàn)證控制程序》

6.8《設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)確認(rèn)控制程序》

6.9《產(chǎn)品放行控制程序》

6.10《記錄控制程序》

7.1《質(zhì)量計(jì)劃》

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇三

為了對(duì)采購(gòu)實(shí)施的活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范,，制定本程序,。

適用于對(duì)公司研發(fā)物料,、生產(chǎn)物料,，儀器設(shè)備、設(shè)施,、服務(wù)采購(gòu)過(guò)程的控制

3.1由公司負(fù)責(zé)采購(gòu)的部門/崗位編制、修訂和宣貫本文件,。

3.2公司質(zhì)量管理體系內(nèi)與采購(gòu)有關(guān)的部門/崗位,，據(jù)此文件執(zhí)行。

4.1.1根據(jù)物料影響產(chǎn)品的重要程度,，所有的采購(gòu)生產(chǎn)物資分類如下：

a類物資：構(gòu)成最終產(chǎn)品的主要部分或關(guān)鍵部分,，直接影響最終產(chǎn)品的使用或安全性能的物資。

b類物資：構(gòu)成最終產(chǎn)品非關(guān)鍵性物資,，一般不會(huì)影響最終產(chǎn)品的質(zhì)量或略有影響但通過(guò)采取措施可糾正的物資。

c類物資：其它用于產(chǎn)品的輔助物資,。

d類物資：生產(chǎn)設(shè)備和檢驗(yàn)設(shè)備,、監(jiān)視測(cè)量裝置等,。

e類物資：提供服務(wù)類物資（滅菌服務(wù)、運(yùn)輸服務(wù),、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu),、計(jì)量檢定機(jī)構(gòu)、校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)）,。

4.1.2技術(shù)部負(fù)責(zé)編制批準(zhǔn)定型產(chǎn)品的采購(gòu)清單（規(guī)格書(shū)）,。

4.2采購(gòu)流程

4.2.1需求部門根據(jù)本部門需采購(gòu)的物品,，填寫(xiě)《采購(gòu)申請(qǐng)單》,。

4.2.2負(fù)責(zé)采購(gòu)的部門根據(jù)需求部門填寫(xiě)的《采購(gòu)申請(qǐng)單》,，結(jié)合庫(kù)存要求、實(shí)際庫(kù)存情況及采購(gòu),、加工周期等，編制《采購(gòu)計(jì)劃》審核批準(zhǔn)后實(shí)施,。

4.3采購(gòu)供應(yīng)商選擇

4.3.1按《供應(yīng)商管理控制程序》執(zhí)行,，確定《合格供應(yīng)商名錄》，負(fù)責(zé)采購(gòu)部門/崗位應(yīng)在合格供方內(nèi)實(shí)施采購(gòu),，填寫(xiě)《采購(gòu)申請(qǐng)單》。

4.3.2對(duì)臨時(shí)性或一次性采購(gòu)的a類,、b類物資，未列入合格供方名單的供方,，經(jīng)批準(zhǔn)后方可向其采購(gòu)；

4.3.3當(dāng)因某些原因無(wú)法采購(gòu)到所需物資,，需要用其它物資來(lái)替代時(shí)，采購(gòu)部說(shuō)明原因,，交技術(shù)部門,，由技術(shù)部門組織相關(guān)部門進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)對(duì)物資進(jìn)行測(cè)試或試用,，批準(zhǔn)后方可替代,。

4.4采購(gòu)物資的檢驗(yàn)

4.4.1采購(gòu)物資到貨后，填寫(xiě)《送檢單》,，按《產(chǎn)品監(jiān)視與測(cè)量控制程序》執(zhí)行,。

4.4.2檢驗(yàn)合格后的物資，填寫(xiě)相關(guān)記錄辦理入庫(kù)手續(xù),。

4.4.3d類物資依據(jù)類型按《生產(chǎn)設(shè)備和工裝夾具控制程序》、《檢驗(yàn)儀器設(shè)備和工裝夾具控制程序》和《監(jiān)視與測(cè)量裝置控制程序》驗(yàn)收,。

4.4.4e類物資,，依據(jù)《供應(yīng)商管理控制程序》驗(yàn)收,。

4.5不合格品處理

4.5.1當(dāng)a、b類來(lái)料發(fā)生不合格時(shí),，由質(zhì)量控制部門按《不合格品控制程序》執(zhí)行,。

4.5.2當(dāng)c,、d類來(lái)料發(fā)生不合格時(shí),，由采購(gòu)部門實(shí)施退換貨處理。

4.6采購(gòu)記錄的管理按《記錄控制程序》執(zhí)行,。

5.1《質(zhì)量手冊(cè)》

6.1《供應(yīng)商管理控制程序》

6.2《產(chǎn)品監(jiān)視和測(cè)量控制程序》

6.3《生產(chǎn)設(shè)備和工裝夾具控制程序》

6.4《檢驗(yàn)儀器設(shè)備和工裝夾具控制程序》

6.5《監(jiān)視與測(cè)量裝置控制程序》

6.6《記錄控制程序》

7.1《采購(gòu)申請(qǐng)單》

7.2《采購(gòu)計(jì)劃》

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇四

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》,、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn),，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制度本方案。

1、制定合格供方評(píng)審辦法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),，辦法與標(biāo)準(zhǔn)要每年修訂一次,。

2、成立醫(yī)療器械專家委員會(huì)專家?guī)?，并每年進(jìn)行增刪專家成員,。

3、每年進(jìn)行一次合格供方評(píng)審,，評(píng)定出合格供方目錄,。

4、制度醫(yī)療器械準(zhǔn)入條件,，必須由科室申請(qǐng),，專家論證，醫(yī)療部門審核,，院領(lǐng)導(dǎo)審批方可準(zhǔn)入,。

5、制定醫(yī)療器械采購(gòu)流程及特需流程,，目錄內(nèi)品種在合格供方中采購(gòu),。

6、評(píng)定醫(yī)療器械采購(gòu)目錄,，編制醫(yī)療器械采購(gòu)計(jì)劃,，按流程進(jìn)行審批。

1,、制定醫(yī)療器械驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),、驗(yàn)收時(shí)間和驗(yàn)收人。

2,、入庫(kù)驗(yàn)收,，包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱,、原產(chǎn)地,、注冊(cè)證號(hào)、規(guī)格型號(hào),、產(chǎn)品數(shù)量,、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào),、產(chǎn)品有效期,、采購(gòu)日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源,。

1,、制定倉(cāng)庫(kù)醫(yī)療器械庫(kù)存數(shù)量與時(shí)間周期標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格限制庫(kù)存數(shù)量與時(shí)間,。

2,、制定倉(cāng)庫(kù)庫(kù)存溫度,、濕度、空氣流量標(biāo)準(zhǔn),。

3,、遵守庫(kù)存存放標(biāo)準(zhǔn)，距離地面不小于10cm,；距離墻壁不小于30cm,；距離屋頂不小于30cm；距離供熱管網(wǎng)不小于30cm,。

1,、制定科室領(lǐng)用時(shí)間、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn),。

2,、規(guī)定領(lǐng)用手續(xù)辦理程序。

1,、科室倉(cāng)庫(kù)遵守距離地面不小于10cm,；距離墻壁不小于30cm；距離屋頂不小于30cm,；距離供熱管網(wǎng)不小于30cm規(guī)定,。

2、臨床使用的植入與介入類醫(yī)療器械名稱,、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識(shí)信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中,，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%,。

3,、科室有危險(xiǎn)品的請(qǐng)領(lǐng)記錄、危險(xiǎn)品的使用有登記,。

4,、醫(yī)護(hù)人員在使用各類醫(yī)用耗材時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)其規(guī)格,、型號(hào),、批號(hào)、消毒或者有效日期等,，并進(jìn)行登記,。對(duì)使用后的醫(yī)用耗材等，屬醫(yī)療廢物的,，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定處理,。一次性無(wú)菌醫(yī)療器械毀型有記錄，統(tǒng)一收集,，集中焚燒,。

5,、所有醫(yī)療器械在有效期內(nèi)，無(wú)過(guò)期失效現(xiàn)象,。

1、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良反應(yīng)管理工作,。

2,、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件及時(shí)上報(bào)，并留有上報(bào)記錄,。

3,、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件后處理措施的記錄。

4,、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)后,、分析報(bào)告及預(yù)防措施記錄。

1,、定期(每季度末)檢查,、考核醫(yī)學(xué)裝備（院醫(yī)療器械）采購(gòu)部門、管理部門（醫(yī)務(wù)科,、設(shè)備科,、審計(jì)科、督查室等）,、院醫(yī)療器械使用科室等相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)履行情況,，督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn),。

2、定期(每季度末)檢查,、考核,，醫(yī)學(xué)裝備相關(guān)科室院醫(yī)療器械購(gòu)置論證、決策,、檔案管理,、監(jiān)管、審計(jì),、倉(cāng)庫(kù)管理,、使用情況，

3,、定期召開(kāi)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組辦公室會(huì)議,，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié),、反饋,、督導(dǎo)落實(shí),，做到持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療器械質(zhì)量與安全管理是指對(duì)全院醫(yī)療器械質(zhì)量與安全管理,，其管理內(nèi)容包括醫(yī)療器械采供,、醫(yī)療器械存儲(chǔ)、醫(yī)療器械使用等工作的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量與安全管理,，及對(duì)醫(yī)院各病區(qū)所儲(chǔ)存?zhèn)溆冕t(yī)療器械進(jìn)行全面質(zhì)量與安全管理,。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正,，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行分析,、查找原因，提出整改建議,，達(dá)到質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn),。

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu),，使用科室不得自行購(gòu)入和使用,。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2,、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品,，必須從具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品，供貨商必須提供《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》等證件的復(fù)印件、委托授權(quán)書(shū)等,。

3,、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,，訂貨合同,、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,，生產(chǎn)日期,，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí),。

5,、倉(cāng)庫(kù)保管負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次到貨的時(shí)間,，生產(chǎn)廠家,、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量,、規(guī)格,、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào),、消毒或滅菌日期,、失效期、產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)等并簽名確認(rèn),。

6,、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的貨架上,，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米,；不得將包裝破損,、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室,。

7,、科室使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品批號(hào)、效期,、包裝是否完整等,。

8、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng),、感染或其它異常情況時(shí),，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度》的要求處理并上報(bào)設(shè)備科。

9,、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),，應(yīng)立即停止使用，并由設(shè)備科及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門,，不得自行作退,、換貨處理。

10,、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后,，須統(tǒng)一收集、集中焚燒,，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng),。

11、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu),、管理,、使用和回收處理的監(jiān)督、檢查職責(zé)。

12,、對(duì)骨科內(nèi)固定器材,、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械,，必須建立詳細(xì)的使用記錄,，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性,，植入性,、介入性器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇五

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn),、健康發(fā)展,，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理,。

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制,，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約,，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,，設(shè)施規(guī)范化,，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理,，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高,。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系,。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組,，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng),、護(hù)士長(zhǎng),、及主要臨床、醫(yī)技,、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成,。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議,、制定,、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)會(huì)議,，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制,，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施,。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床,、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組,。由科主任,、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī),、護(hù),、技、藥師等人員組成,。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章,。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào),。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì),、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大,，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn),。在質(zhì)控過(guò)程中,，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度,，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施,。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì),、物理檢查認(rèn)真,，要有初步診斷。

（3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整,、規(guī)范,、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查,，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范,。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量,、療程和配伍合理,。

（7）處方（門診、住院,、中醫(yī)）書(shū)寫(xiě)合格,。

（8）按專科收治病人,。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理,。

（2）急、危,、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí),、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成,；首次病程記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）,。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整,、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn),，不得缺項(xiàng),。

（5）合理檢查，各類申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范,，24小時(shí)內(nèi)完成血,、尿、便化驗(yàn),，并根據(jù)病情盡快完成肝,、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查,。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案,。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素,。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上,、下午各巡診一次,。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、搶救記錄,、術(shù)前討論,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入,、特殊治療,、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）,。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋,，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書(shū)的落實(shí),。非本人簽字的各種知情同意書(shū)均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書(shū)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,，嚴(yán)格無(wú)菌操作,，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例,，及時(shí)填表報(bào)告,。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo),。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房,。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù),；②必要的鑒別診斷；③治療原則,；④診治中的注意事項(xiàng),。

（3）新入院的急、危,、重病人隨時(shí)檢查,、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情,。

（4）及時(shí)檢查,、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),，并在病歷首頁(yè)簽名,。

（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥,。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄,，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表,，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施,。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄,。

（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,，并做好術(shù)后工作。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

4．病房主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度,、診療和操作常規(guī),。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī),。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房,；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房,；每周組織全科查房2次,。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù),；②鑒別診斷,；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展,。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中,、術(shù)后醫(yī)療工作,。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療,。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科,、出院病歷。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé),，醫(yī)務(wù)部,、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核,。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo),、考核,。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì),、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作,。

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé),，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī),。

2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴首診負(fù)責(zé)制度。

⑵三級(jí)醫(yī)師查房制度,。

⑶分級(jí)護(hù)理制度,。

⑷會(huì)診制度。

⑸查對(duì)制度,。

⑹疑難病例討論制度,。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級(jí)管理制度,。

⑼術(shù)前病例討論制度,。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度,。

⑿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù),、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等,。

3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì),、質(zhì)量隨訪,、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像,、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度,。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度,，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

六,、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理,、教育，增強(qiáng)法律意識(shí),、質(zhì)量意識(shí)

1,、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè),。

2,、新進(jìn)人員崗前教育,，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí),。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容,。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育,。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī),，規(guī)章制度,、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6,、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”,、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與,，人人過(guò)關(guān),。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終,。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心,、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法,。

7,、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七,、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1.分級(jí)管理及考核：

⑴各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理,、醫(yī)技,、藥品、病案,、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查,、考核、評(píng)價(jià),，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施,。

⑵職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

⑶分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,，進(jìn)行查房,，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查,、考核,。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié),。

2.職能部門及各臨床,、醫(yī)技、藥劑科室,、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施,。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記,、收集,、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià),。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),，制定改進(jìn)措施,，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析,。

醫(yī)務(wù)部,、護(hù)理部、質(zhì)控科,、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果,、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床,、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋,。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,，并上報(bào)相關(guān)職能部門,。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,，討論存在的問(wèn)題,，制定整改計(jì)劃及措施,。

八,、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣（具體見(jiàn)考核辦法）

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資,、職稱晉升,、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤,，與干部選拔及任用相結(jié)合,。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇六

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量,，提高醫(yī)療水平,，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為,，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益,，制定本方案。

2,、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念,，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨,。

3,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),。

4,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核,。

5,、控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系,，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行,，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率,。

6,、監(jiān)控指標(biāo)：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%,。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%,。ct檢查陽(yáng)性率≥60%。大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%,。

臨床化學(xué),、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué),、病毒免疫,、病毒室間質(zhì)評(píng)全年合格(pt≥80%)。

臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%,。急診危重病人搶救成功率≥80%,。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%,。住院產(chǎn)婦病死率≤%活產(chǎn)新生兒病死率≤%麻醉死亡率≤%門診處方合格率≥95%,。門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）,。住院病人治療飲食就餐率100%,。清潔手術(shù)切口感染率≤%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%,。病床使用率≥85-90%,。平均住院日≤%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%,。

臨床試驗(yàn),、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn),、手術(shù),、麻醉、特殊檢查,、特殊治療履行患者告知率100%,。

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、職能部門,、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo),、相關(guān)職能部門,、多臨床、醫(yī)技科室組成,，院長(zhǎng)任主任,，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）,、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。

（2）、審議,、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法,。

（3）,、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案,。

（4）,、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況,。

（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作,。

（6）,、定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì),，并提出改進(jìn)措施。

（7）,、接受院長(zhǎng)交辦的事宜,。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

（1）,、制訂臨床,、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),、制度和措施,。

（2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督,、檢查,、考核、反饋,，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí),。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開(kāi)展活動(dòng),。

（4）,、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育,。

（5）,、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析,，制訂改進(jìn)措施,，督促及時(shí)整改。

（6）,、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況,，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）,、對(duì)現(xiàn)住院病歷,、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān),，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋,。

（8）、負(fù)責(zé)血庫(kù)質(zhì)量控制工作的檢查督促,。

（9）,、負(fù)責(zé)對(duì)病歷、輸血,、麻醉,、急診、手術(shù),、介入術(shù),、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù),、會(huì)診等過(guò)程質(zhì)量的管理,。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),，并對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理,。

（11）、臨床路徑管理,。

（12）,、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù),、質(zhì)控同時(shí)參與,，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療,、醫(yī)技人員的招聘及各級(jí)人員職責(zé),，并進(jìn)行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案,，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件,、災(zāi)害事故、重大疫情的.醫(yī)療救治工作,。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療,、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試,、注冊(cè),、審核,、考核；

（4）負(fù)責(zé)病危通知登記,、蓋章,；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對(duì)各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）,；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案,，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療,、醫(yī)技人員長(zhǎng)短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃,，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院,、出院、轉(zhuǎn)科,、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問(wèn)題,；

（8）對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān),。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對(duì)合理用藥的全面檢查,。

（10）負(fù)責(zé)對(duì)處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查,。

（11）組織全院性危重病人的搶救,，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。

（12）組織全院性討論,。

（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施,，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理,。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療,、醫(yī)技人員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度,、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況,。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查,、考試,。對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查,、考試,。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn),，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展,、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評(píng)比,、重大手術(shù)備案、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診審批,。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施,，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作,。

（3）接待患者的投訴,，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記,。

（5）參與調(diào)查,、處理醫(yī)療糾紛及處理過(guò)程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定,、訴訟活動(dòng),。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者,、質(zhì)控小組組長(zhǎng),。科室質(zhì)控小組由科主任,、護(hù)士長(zhǎng),、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任,，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作,，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量,、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作,，主要職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案,。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn),，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,。

（3）定期組織多級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī),，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。

（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面,，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷,，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)糾正,。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對(duì)不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正,。

（7）參加醫(yī)務(wù),、質(zhì)控會(huì)議,，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題,，提出整改措施,。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議,，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告,。

2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度,，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度,。完善多種疾病診療常規(guī),、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3,、建立健全考核體系,，見(jiàn)每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

1,、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核,，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行,。

2,、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3,、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。

4,、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育,、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),。由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn),，每年4次。由臨床,、醫(yī)技科室每季對(duì)本科人員進(jìn)行?？苹局R(shí)教育培訓(xùn)和考核，對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育,、培訓(xùn)計(jì)劃,。

5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育,，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí),。

6,、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé),，履行崗位職責(zé)及工作制度,。對(duì)多級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,，要有初步診斷

（3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整,、規(guī)范

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（5）具體用藥在病歷中記載

（6）處方書(shū)寫(xiě)合格

（7）對(duì)疑難重病員不能確診,，病員兩次復(fù)診仍不能確診者,，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理,，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急,、危,、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書(shū),。

（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查,，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案,。

（5）對(duì)所管病人,，每天至少上下午各查房一次。

（6）對(duì)所管病人的病情變化及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

（7）病人出院的須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo),。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,，查房?jī)?nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù),；②必要的鑒別診斷；③治療原則,；④診治中的注意事項(xiàng),。

（3）新入院的急、危,、重病人隨時(shí)檢查,、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查,、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。

（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物,。

（6）手術(shù)前親自檢查病人,，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級(jí)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案,，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,。

（7）決定患者出院?jiǎn)栴}。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案,，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī),。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī),。

（3）完成對(duì)病人的查房,。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

（5）組織科內(nèi)會(huì)診或討論,。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科,、出院病歷,。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（1）科室自查

①,、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察,，每月組織召開(kāi)一次全科質(zhì)控會(huì)議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科,。

②,、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面,。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況,，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性,，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn),，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度,，特別制定十五項(xiàng)核心制度,。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運(yùn)行病歷檢查,，采取定期到科室檢查的方式,，主要針對(duì)疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范外,，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性,。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室負(fù)責(zé)人,。

②、終末病歷檢查,，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求,，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對(duì)本季度疑難,、危重,、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評(píng)比，總結(jié),，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中進(jìn)行反饋,。

③、輸血適應(yīng)癥檢查,，對(duì)每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析,，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋，持續(xù)改進(jìn),。

④,、申請(qǐng)單合格率檢查

⑤、報(bào)告單檢查,，每月對(duì)各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查,，對(duì)存在問(wèn)題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中反饋,。

8,、評(píng)價(jià)與反饋

定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià),，每季對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出改進(jìn)方法,，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn),。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》反饋給各科室。