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工傷申請書篇一
工作單位:
住 址:
電 話:
被申請人:
地 址:
法定代表人:
電話:
業(yè)務人員:
仲裁請求:
一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;
二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1,、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天),;2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64),;3,、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4,、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月),;
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月),;6,、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7,、鑒定費:300元,;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2),;
事實及理由:
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸,;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號),。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號),。
綜上所述,申請人因工受傷,,依法應享受工傷的相關待遇,,請貴委支持申請人的請求為謝,。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人:***
二0xx年二月二十日
工傷申請書篇二
申請人:張xx,系陜西省寧強縣人,。
20xx年元月,,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天,,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月,。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,,但沒有解決我傷前勞動20天的工資,、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金,。
根據(jù)我和包工隊陳xx的.口頭協(xié)議,,勞工一天工資水平為80元。那么,,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個月,陳應當支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,,形成了功能性障礙。按照勞動部,、衛(wèi)生部,、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,,形態(tài)異常,,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,,生活能自理者為九級傷殘,。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資,。因此,,陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程,。我作為一個外出打工人員,,身處異地,,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,,給我及時解決問題為盼!
申請人:張xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書篇三
申請人:xxx有限公司,,住所:xxx,。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工):xxx,,女,,19xx年x月x日出生,漢族,,住址xxx,,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,,聯(lián)系電話xxx,。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,,于20xx年xx月xx日進入公司,,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,,因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?;瑒游赐V沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故,,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,,診斷為右手拇指頭挫裂傷,,花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,,被申請人的受傷屬于工傷,,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷,。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日