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工傷申請書篇一

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）,；3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7,、鑒定費(fèi)：300元,；8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此 致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：***

二0xx年二月二十日

工傷申請書篇二

申請人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月,，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的.口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，“器官部分缺損,，形態(tài)異常，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級傷殘,?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時(shí)解決問題為盼！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書篇三

申請人：xxx有限公司,，住所：xxx,。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：xxx,，女,，19xx年x月x日出生，漢族,，住址xxx,，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,，聯(lián)系電話xxx,。

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xx

20xx年x月x日