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工傷申請書篇一
工作單位:
住 址:
電 話:
被申請人:
地 址:
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1,、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天),;2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64),;3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月),;
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月),;6,、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7,、鑒定費(fèi):300元,;8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,;右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工
認(rèn)字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號),。
綜上所述,,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,,請貴委支持申請人的請求為謝,。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:***
二0xx年二月二十日
工傷申請書篇二
申請人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人,。
20xx年元月,,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,,但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的.口頭協(xié)議,,勞工一天工資水平為80元。那么,,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,,形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,,“器官部分缺損,,形態(tài)異常,輕度功能障礙,,無醫(yī)療依賴,,生活能自理者為九級傷殘,?!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,,身處異地,,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,,給我及時(shí)解決問題為盼!
申請人:張xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書篇三
申請人:xxx有限公司,,住所:xxx,。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工):xxx,,女,,19xx年x月x日出生,漢族,,住址xxx,,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,,聯(lián)系電話xxx,。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,,因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?;瑒?dòng)未停止到有效位置,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,,診斷為右手拇指頭挫裂傷,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,,現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日