在日常的學(xué)習(xí),、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫,？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇一

在這一年中xx外科最少只有八名護(hù)士,，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累,，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好,。

為了維護(hù)集體榮譽(yù),，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神,，互相關(guān)心、互相幫助,。

1,、大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動”，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案,，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識,，醫(yī)學(xué)教，共同提高護(hù)理質(zhì)量;

2,、組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》,、《沒有任何借口》兩本書，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;

3,、建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量,、控制感染的目的;

4,、規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo),、圍術(shù)期指導(dǎo),，并裝訂成小宣傳冊，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo),，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;

5,、全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn),，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評比，努力為科室爭得榮譽(yù);

6,、按照護(hù)理部的要求,，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7、全年基本做到了對化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn),，真正做到以人為本;

緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：

1,、學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng),。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會每位同志進(jìn)行查帳核對,，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通,。

2、護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護(hù)理部的取消季度檢查,、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職,，努力管理好自己的病人,，做好本職工作。

3,、根據(jù)工作崗位的變化,，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé)，在普通病房增加了輔班,，并重新制定了各個班的每日重點(diǎn)工作,，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確,。

4、設(shè)立了“記事本”,，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情,，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字,，確保有效傳達(dá),。

5、設(shè)立了出院患者登記本,、會診登記本,，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會診但能夠及時(shí)送到會診醫(yī)生手中,。

1,、為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì),，在鼓勵大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交班提問一個專業(yè)知識的小問題,，共同學(xué)習(xí),。

2、每天學(xué)習(xí)一個醫(yī)學(xué)英文單詞,、一句英語,，記錄在本上，固定放在護(hù)士站,，并于次日晨交班提問進(jìn)行檢查,，醫(yī)學(xué)教，但是沒有堅(jiān)持到底,。

3,、每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識，續(xù)專,、續(xù)本,，不斷提高自身文化修養(yǎng)。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇二

(1)?？谱o(hù)理會診

1)高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì),。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。

2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí),，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會診,。并明確提出護(hù)理會診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào),。

3）護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)*護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加,，認(rèn)真進(jìn)行討論,，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備,，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員,，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備,。

5)參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時(shí)由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情,、診斷,、治療護(hù)理等方面的問題,，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議,。

6)會診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程,、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施,，觀察護(hù)理效果。對一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究,。

7）會診結(jié)束后,，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見,，并有簽名,。

(2)疑難病例護(hù)理會診

1)病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請,，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診,。內(nèi)容主要是正確評估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷,，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題,，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行

壓瘡護(hù)理會診記錄篇三

一年轉(zhuǎn)眼即逝，20x年就要過去了,，x外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下。

思想上,。在這一年中x外科最少只有八名護(hù)士,，最多有十二名護(hù)士，每位護(hù)士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累,，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好,。為了維護(hù)集體榮譽(yù),，關(guān)鍵時(shí)候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心,、互相幫助,。

工作上。按照年初的計(jì)劃：

1.大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動”,，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案,，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識,，共同提高護(hù)理質(zhì)量;

2.組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書,，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;

3.建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量,、控制感染的目的;

4.規(guī)范了科室的入院指導(dǎo),、住院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo),，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;

5.全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn),，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽(yù);

6.按照護(hù)理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7.全年基本做到了對化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn),，真正做到以人為本;管理上。緊密跟隨醫(yī)院,、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：

1.學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng),。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)，教會每位同志進(jìn)行查帳核對,，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通,。

2.護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高。配合護(hù)理部的取消季度檢查,、改為隨機(jī)的日查,，每位護(hù)士都各司其職，努力管理好自己的病人,，做好本職工作,。

3.根據(jù)工作崗位的變化，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé),，在普通病房增加了輔班,，并重新制定了各個班的每日重點(diǎn)工作，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突

出,、同志們工作更加明確,。

4.設(shè)立了“記事本”，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情,，固定放在護(hù)士站,，并閱者簽字，確保有效傳達(dá),。

5.設(shè)立了出院患者登記本,、會診登記本,，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處、會診但能夠及時(shí)送到會診醫(yī)生手中,。

學(xué)習(xí)上,。

1.為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵大家自學(xué)的同時(shí),，每日晨交-班提問一個專業(yè)知識的小問題,，共同學(xué)習(xí)。

2.每天學(xué)習(xí)一個醫(yī)學(xué)英文單詞,、一句英語,，記錄在本上，固定放在護(hù)士站,，并于次日晨交-班提問進(jìn)行檢查,，但是沒有堅(jiān)持到底。

3.每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識,，續(xù)專,、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng),。

在這過去的一年中,，有成功、有失敗,、有快樂,、有辛酸，x外科全體護(hù)士在科主任科護(hù)士長的帶領(lǐng)下共同走過來了,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇四

一年轉(zhuǎn)眼即逝,，20xx年就要過去了，xx外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下,。

在這一年中xx外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士,，每位護(hù)士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言,，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好,。為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候,，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心、互相幫助,。

按照年初的：

1、大家認(rèn)真開展了"百日無缺陷活動",，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的,，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識，共同提高護(hù)理質(zhì)量,；

2,、組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書,，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施,；

3、建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行,，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的,；

4,、規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo),、圍術(shù)期指導(dǎo),，并裝訂成小宣傳冊，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo),，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量,；

5、全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn),，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽(yù)；

6,、按照護(hù)理部的要求,，規(guī)范執(zhí)行"床旁交接"禮儀和"接待禮儀"；

7,、全年基本做到了對化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本,；管理上,。緊密跟隨醫(yī)院、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：

（1）學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng),。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí),，教會每位同志進(jìn)行查帳核對，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。

（2）護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護(hù)理部的取消季度檢查,、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職,，努力管理好自己的病人,，做好本職工作。

（3）根據(jù)工作崗位的變化,，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé),，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個班的每日重點(diǎn)工作,，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出,、同志們工作更加明確。

（4）設(shè)立了"記事本",，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情,，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字,，確保有效傳達(dá),。

（5）設(shè)立了出院患者登記本、會診登記本,，保證出院能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處,、會診但能夠及時(shí)送到會診醫(yī)生手中。

1,、為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì),，在鼓勵大家自學(xué)的同時(shí)，每日晨交-班提問一個專業(yè)知識的小問題,，共同學(xué)習(xí),。

2、每天學(xué)習(xí)一個醫(yī)學(xué)英文單詞,、一句英語,，記錄在本上，固定放在護(hù)士站,，并于次日晨交-班提問進(jìn)行檢查,，但是沒有堅(jiān)持到底。

3,、每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識,，續(xù)專、續(xù)本,，不斷提高自身文化修養(yǎng),。

在這過去的一年中，有成功、有失敗,、有快樂,、有辛酸，xx外科全體護(hù)士在科主任科護(hù)士長的帶領(lǐng)下共同走過來了,。在新年里還有很多事情需,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇五

以下是病程記錄基本時(shí)間要求：

1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,。

2、日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次病程記錄,。

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等,。

4、（副）主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等,。

5,、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,。

6,、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成,。

7,、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。要求每月至少一次,。

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。

9,、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫,。

10、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

11,、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液,、器械,、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,。

13,、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

14,、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

15,、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

16,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇六

一,、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄

1、樣例1： 1-11 13:15 于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入,，平車推入病房,，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min,，余200 ml,，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清,，精神差,，痛苦貌 ，舌淡,，苔薄白,，脈玄細(xì)，查體溫脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmhg 入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前xxx物應(yīng)用,，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室,，入科宣教已做，安慰不要緊張,，患者及家屬表示 了解,。

2、樣例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科,，擔(dān)架抬入病房,，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管,、套管針,，患者神志恍惚、顏面浮腫,，雙球結(jié)膜水腫,，測血糖， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg

二,、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征,、意識、活動,、皮膚,、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷,、頭痛,、惡心）,，患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù),、吸氧,、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱,。

1,、樣例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分,，r20次/分,，bp120/80mmhg。言語流利,，四肢肌力ⅴ 級,，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分,，律不齊,，房顫。自訴：“心慌,、胸悶,。”長囑輸液已結(jié)束,，于3l/min吸氧中,。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋,，護(hù)送前往,。

2、樣例 2 1-11 13:30 t36 ℃,，p86次/分,，r20次/分，bp120/80mmhg,，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌,，患者昏睡，留臵尿管通暢,，留臵胃管通暢,，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束,。

三,、輸血護(hù)理記錄

記錄輸血前體溫，時(shí)間,，陽性體征,，血型,，量，核對護(hù)士,，滴數(shù),，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄,。

1,、樣例： 患者血常規(guī)回報(bào)：rbc hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml,，輸血前測體溫℃,，由護(hù)士xx與xx核對無誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分,，30分鐘后患者自訴無不適,，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢,，患者無特殊不適,。

四、出院護(hù)理記錄

出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間,，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄,；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄,。

1、樣例 患者xxx,，男,，xx歲，以膽結(jié)石于x年x月x日入院,，于x月x日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù),，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院,，囑其出院后注意休息,，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品,，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá),，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。

五、需要明確的問題

(一)患者自述的記錄,。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料,，是必須要記錄的,。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話,，并且加雙引號,。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號,。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的,，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號,。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號,。

（二）病情的觀察和記錄 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作,，要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢,？如果首次記錄中,，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀,，而且在以后的觀察中,，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長,，可以不記錄觀察的內(nèi)容,，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中,，患者有某些異常情況,，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。

例如,，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫,、靜脈炎、敷料有滲出等,，采取了什么樣的相應(yīng)措施,，效果如何，這些都是必須記錄的,。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時(shí),，要觀察的內(nèi)容包括： 第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺,； 第二,，觀察到或檢查到的患者病情的變化； 第三,，各種疾病的初期癥狀和合并癥,；第四,，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀,。

（三）連續(xù)的護(hù)理記錄 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化,，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸,、心前區(qū)疼痛等,，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況,。有引流管的患者,，要描述引流量、顏色,、性質(zhì)及異常的氣味,。留臵導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后,，要記錄患者排尿的情況,。

（四）護(hù)理措施記錄

1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位,、皮膚護(hù)理,、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等

2,、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理,、治療措施

3、合作的措施：氣管切開,、心肺復(fù)蘇,、換藥等

（五） 護(hù)理措施： 指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察,，健康教育,，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動幫助病人翻身3次,，床邊坐起4次,，每次15分鐘，教會病人做深呼吸,。

（六）效果記錄 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價(jià),，忌用主觀判斷語言描述治療,、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化,、生命體征的數(shù)據(jù),、觀察到的癥狀,、體征的實(shí)際狀態(tài)。

（七）健康教育記錄 對常規(guī)的宣教,，可以不記錄具體內(nèi)容,，只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄,；對特殊檢查,、手術(shù)、特殊治療,、護(hù)理措施,、用藥記錄 “進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況,；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述,、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄,，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄,；

（八）轉(zhuǎn)床的記錄 因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號,，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑,，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號括上,，然后在后面寫上新的床號,，而不是將其勾掉。而且,，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間,。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號部分就不用再填寫,，直接寫新床號即可,。

（九）請假的記錄 病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人,、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情,，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查,、治療,、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間,。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出,，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”,。此記錄會誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出,。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識淡薄,。應(yīng)記錄為“病人要求外出,，值班護(hù)士不同意，于xx時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房,，于xx時(shí)返回,。

（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄 一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單,，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫,。

如： 1、患者病情危重,，醫(yī)囑已下病危通知,，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）,。

2,、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知,，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單,。

3、入院后即為危重患者,，直接記錄在特護(hù)單上,，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

（十一）醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別,、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況,，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容,。

如 1,、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次,，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況,、巡回時(shí)間并簽名。

2,、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次,，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥,，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。

3,、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況,、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

4,、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱,、時(shí)間、劑量,、用法和注意事項(xiàng),。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉,、甘露醇和化療藥物時(shí),，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。

5,、特殊檢查前的準(zhǔn)備,、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。 6,、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見,，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑,，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名,、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說,，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單,，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 如患者的失蹤,、墜床,、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況,，應(yīng)詳細(xì)記錄,，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬,，并記錄,。

六、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重,，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),，加上記錄的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真,，不深入病房詢問病史,，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù),，只得馬虎從事,，而出現(xiàn)編造、添加記錄,、主觀臆斷,。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切,，如果是患者的主觀感受,，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士,、隨便傾倒東西等現(xiàn)象,，護(hù)士書寫為“患者精神異常”,，這是護(hù)士的主觀判斷,，為錯誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄,，如“患者體溫偏高”為主觀記錄,，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷,，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄,，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量

避免使用無法衡量,，摸棱兩可的語言,，沒有參考價(jià)值。如：正常,、病情相對穩(wěn)定,、高、低,、尚可,、

（三） 囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次,，加強(qiáng)口腔護(hù)理,、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等,。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理,，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單,，千篇一律,。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù),，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多,，反映不出具體問題，失去記錄意義,。

（四）護(hù)士如何為病人解決問題,、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn),。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同,。

（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄,。如生命體征平穩(wěn),，血壓平穩(wěn)，詞語含糊,。前一班次出現(xiàn)的

病情變化,、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映,。如患者拔除尿管小便

（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致,，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn),、病情變化方面,，搶救時(shí)間、病情描述,，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致,，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理,，護(hù)士無法記錄,。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8am、4pm等而護(hù)士又未認(rèn)真核對,，及時(shí)糾正,，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠,，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間,、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致,。

（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分,，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少,。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天,、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施,，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn),，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn),，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為,。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利,，病情平穩(wěn),，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù),，而護(hù)士對手術(shù)名稱,、時(shí)間、麻醉方式,、麻醉清醒時(shí)間,、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象,。

（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識不強(qiáng),，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄,，對于臨時(shí)性的病情觀察,、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多,。如1例上消化道出血患者,，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適,、煩躁,，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士,，而在下一班患者突發(fā)嘔血,，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷,，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛,。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄,。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象,，護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫,，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記,，致使護(hù)理記錄不完善,。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的,，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果,，有時(shí)需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄,，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄,。

（十一） 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同,，只體現(xiàn)出因病施護(hù),，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù),，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低,，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù),，沒有去親自觀察,；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新,，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致,，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

（十二）書寫不規(guī)范,，字跡潦草,，簡化字縮寫字，甚至涂改,，刀刮現(xiàn)象,，有的語法錯誤，邏輯 混亂,，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語,，口語化表達(dá)，隨意性大,。如心三聯(lián),、雙克、繼觀,、神清,。

七、護(hù)理文件書寫的原則

總體上要求：客觀,、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、連續(xù),、合法,。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰,、 客觀性：要求做到：看到什么記什么,，做什么記什么，有什么記什么,，流水賬,，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題,。不對病人情況進(jìn)行主觀分析,，記錄患者的客觀資料。 準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,，藥物的量,，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤,。

八,、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識,，加強(qiáng)自我保護(hù),，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識,，樹立法律意識,，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個字、每一句話,、每一個符號都會成為證據(jù),，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識,，學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己,。

（ 二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視,，不斷深入病房，通過觀察,，詢問收集資料,，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動為記錄重點(diǎn),，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé),，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確,，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度,。因此,，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔,、完整,、重點(diǎn)突出,。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平,，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單,?；颊卟煌o(hù)理重點(diǎn),、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同,，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù),、因需施護(hù),。要密切觀察,、勤于思考,、詳實(shí)記錄。

（五）醫(yī)護(hù)溝通,，避免記錄不符,，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí),，應(yīng)主動找醫(yī)生核實(shí),，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。 總之,，護(hù)理記錄單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作,，在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后,，患者或家屬隨時(shí)會搶奪病歷,，當(dāng)場封存病歷現(xiàn)象，護(hù)理記錄單是具有法律效力的,。今天我們通過規(guī)范護(hù)理記錄書寫內(nèi)容,，幫助護(hù)理人員明確書寫護(hù)理記錄的思路和線索，尋找完善護(hù)理記錄的方法,，確保護(hù)理記錄符合客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí)和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求,，有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量,。

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壓瘡護(hù)理會診記錄篇七

長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況,，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上,，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

1,、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理,，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況,、巡回時(shí)間并簽名,。

2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次,，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次,，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來,。

3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況,、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果,。

4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱,、時(shí)間,、劑量、用法和注意事項(xiàng),。如應(yīng)用硝酸甘油,、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí),，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況,。

5、特殊檢查前的準(zhǔn)備,、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄,。

6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見,，囑 “觀察”,，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名,、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容,。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇八

急會診制度(一)：

1,、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會診,，并在會診登記本上寫明通知會診時(shí)間,，具體到分鐘。院內(nèi)急會診需10分鐘內(nèi)到場,。

2,、急會診可以由受邀科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)請示二線醫(yī)師,，必要時(shí)請二線醫(yī)師到場,。

3、會診時(shí),，主管醫(yī)生介紹病情,，提供必要的臨床資料并協(xié)助會診工作的展開。

4.受邀醫(yī)師會診后在會診登記本上簽名,，寫明會診時(shí)間,，具體到分鐘。認(rèn)真書寫好會診記錄,。

急會診制度(二)：

1,、如遇需處理的急、危,、重癥病人,，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉,、應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施,，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄,，書寫搶救記錄,。

2、緊急情況下,，急診科人員可先電話告知要求急會診,，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備,。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請多科急會診,，要求盡早趕到配合搶救,。待病情有所緩解后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。

3會診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料,，并陪同檢查,、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫會診記錄,。

4,、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院*,，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位,，由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

5,、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師,，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會

壓瘡護(hù)理會診記錄篇九

1在科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃,，制訂本病房具體計(jì)劃,，并組織實(shí)施。

2負(fù)責(zé)檢查了解本病房的護(hù)理工作,，參加并指導(dǎo)危重,、大手術(shù)及搶救病人的護(hù)理。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,，有計(jì)劃地檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況,，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯事故,。

3隨同科主任和主治醫(yī)生查房,，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例,、死亡病例的討論,。

4負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心,，改善服務(wù)態(tài)度,，遵守勞動紀(jì)律。

5組織本病房護(hù)理查房和護(hù)理會診,，積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù),。

6組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練。

7負(fù)責(zé)管理好病房,，包括護(hù)理人員的合理分工,，病房環(huán)境的整潔、安靜,、安全病人的陪住,、探視人員的組織管理,、各類儀器、設(shè)備,、藥品的管理,。

8負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員,，并指定護(hù)師或有經(jīng)驗(yàn),、有教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任代教工作。

9督促檢查保潔員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作,。

10定期召開工休座談會,，聽取對醫(yī)療、護(hù)理及飲食等方面的意見,，研究改進(jìn)病房管理工作,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十

一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理

繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),，深化服務(wù)內(nèi)涵,，落實(shí)護(hù)士崗位管理，修訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考核方案,，細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，制定健康教育路徑，加強(qiáng)健康教育,。

1,、實(shí)行護(hù)士崗位管理：以促進(jìn)護(hù)士隊(duì)伍健康發(fā)展為目標(biāo)，建立完善的護(hù)士崗位管理機(jī)制,。按照科學(xué)管理,、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位,，明確崗位職責(zé),，建立崗位責(zé)任制度，提高管理效率,。根據(jù)崗位職責(zé),，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù),、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件,、護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷,、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配,，實(shí)現(xiàn)護(hù)士從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步完善護(hù)士人力緊急調(diào)配預(yù)案和機(jī)動護(hù)士人力資源庫，動態(tài)調(diào)整,，及時(shí)補(bǔ)充臨床護(hù)理崗位護(hù)士的缺失,，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。

2,、修訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效考核方案：以崗位職責(zé)為基礎(chǔ),，以日常工作和表現(xiàn)為重點(diǎn)，包括護(hù)士的工作業(yè)績考核,、病員滿意度和理論操作考核,。考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配,、獎勵,、評先評優(yōu)掛鉤。形成有激勵,、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制,，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬,。

3、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化：根據(jù)最新的《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)20_版》和三甲檢查反饋,，結(jié)合我院實(shí)際情況,，完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)體系，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),，對部分質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算方法不夠精細(xì)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和量化,，提出和建立具有可操作性的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

4,、加強(qiáng)健康教育,，制定健康教育路徑，制定病人版《健康教育手冊》：進(jìn)一步完善各種?？萍膊〉慕】到逃齼?nèi)容,，規(guī)范健康教育形式，將護(hù)理路卷論與臨床的健康教育相結(jié)合,，制定實(shí)施有計(jì)劃,、有目標(biāo)、有評價(jià)的系統(tǒng)教育活動,，修訂完善各?？撇∪税妗督】到逃謨浴罚猛ㄋ滓锥恼Z言幫助患者理解,、掌握健康教育的內(nèi)容,，促進(jìn)正確觀念的形成,，提高宣教效果，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系,，從而提高護(hù)理質(zhì)量,，促進(jìn)患者康復(fù)。

二,、護(hù)理質(zhì)量,、護(hù)理安全

1、制定護(hù)理常規(guī),、技術(shù)操作規(guī)范：根據(jù)臨床實(shí)際和最新規(guī)范要求,，進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和臨床常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，要求具有一定的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的前沿性,，符合我院的實(shí)際情況,，具有科操作性，完善修訂成冊,，全院護(hù)士人手一冊,，方便護(hù)士及時(shí)查閱。

2,、實(shí)行危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估,，成立危重患者護(hù)理質(zhì)量督查小組：建立完善危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估體系，根據(jù)危重患者病情觀察評分系統(tǒng),，建立各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警值,。成立危重患者護(hù)理質(zhì)量督查小組，完善危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及督查表格,，具有可操作性,，每月對分管科室內(nèi)的危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，所計(jì)分?jǐn)?shù)與各科室的季度護(hù)理質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)掛鉤,。

3,、加強(qiáng)護(hù)理會診：加強(qiáng)護(hù)理會診的規(guī)范化管理：完善《護(hù)理會診制度》和《護(hù)理會診單》，擴(kuò)大護(hù)理會診范圍,，并按照會診程序嚴(yán)格執(zhí)行,，對會診病例遵照會診意見正確實(shí)施護(hù)理措施后，保持后續(xù)關(guān)注度,，對預(yù)后做好記錄,。護(hù)理會診單留存護(hù)理部。

4,、舉辦多科聯(lián)合護(hù)理查房：為打破護(hù)理知識的局限性,，解決臨床實(shí)際問題，從全院危重,、疑難,、復(fù)雜、病例以及護(hù)理難點(diǎn)中選擇典型病例進(jìn)行聯(lián)合護(hù)理查房,，促進(jìn)臨床科室之間的相互交流,，體現(xiàn)護(hù)理患者的整體性、連續(xù)性和動態(tài)性,，培養(yǎng)護(hù)士分析問題,、解決問題的實(shí)際能力。通過查房能了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài),，提高護(hù)理人員理論水平,，開拓思維，開闊視野,。

5,、不良事件傷情鑒定，實(shí)行每月一案：制定完善不良事件傷情鑒定標(biāo)準(zhǔn),。對所有不良事件的級別進(jìn)行嚴(yán)格劃分,，做好相應(yīng)的處理及保持后續(xù)關(guān)注。每月科護(hù)士長從上報(bào)的所有不良事件或其他醫(yī)院發(fā)生的不良事件中選出一例典型案例組織全院護(hù)理人員討論學(xué)習(xí),。

6,、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估及防范，開展疼痛評估,、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評估：完善三風(fēng)險(xiǎn)評估表(自理能力,、壓瘡、跌倒墜床,、管路滑脫),，制定疼痛評估、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評估表,，加強(qiáng)全院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)及防范意識,，提高風(fēng)險(xiǎn)評估及防奮力，做好環(huán)節(jié)控制,，提高護(hù)士的預(yù)見性和工作的主動性,，有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，做到防患于未然,，

7,、護(hù)理信息化建設(shè)：與信息中心共同協(xié)商，延伸信息化路徑,，科學(xué)物化護(hù)士勞動,。實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書全部電子版，使護(hù)理工作走上數(shù)據(jù)講評質(zhì)量的無紙化快捷通道,，促進(jìn)護(hù)理管理的科學(xué)化,。申請購買使用護(hù)理辦公系統(tǒng),，逐步向無紙化辦公方向過渡。

三,、加快護(hù)士隊(duì)伍建設(shè),，加強(qiáng)專科培訓(xùn),，提升?？谱o(hù)理水平

1、新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)：為加快新護(hù)士培養(yǎng),，使期盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作,，制定新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案，新進(jìn)崗的護(hù)士由護(hù)理部統(tǒng)一組織進(jìn)行崗前培訓(xùn),，各臨床科室須進(jìn)行本科室上崗前培訓(xùn),，安排具體的帶教老師全面負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的理論和臨床技能培訓(xùn)，組織護(hù)理理論及操作考核,。每位新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)科室不少于2個,，每個科室不少于3個月，輪轉(zhuǎn)科室由本科科室根據(jù)?？乒ぷ餍枰贫?，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)需在工作后2年內(nèi)完成，考核合格后方可晉級n2護(hù)士,，輪轉(zhuǎn)期間,，個人表現(xiàn)、理論操作考核成績與獎金掛鉤,。并采用雙向考核辦法,，保證培訓(xùn)效果。

2,、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的準(zhǔn)入培訓(xùn)：對icu,、ccu、ricu,、eicu,、picu、手術(shù)室,、血透室,、消毒供應(yīng)中心等特殊病區(qū)的注冊護(hù)士必須經(jīng)過科內(nèi)3個月以上初步培訓(xùn)，且掌握相關(guān)理論及技能后,，方可取得相應(yīng)的準(zhǔn)入資格證,。根據(jù)科內(nèi)嚴(yán)格的專科培訓(xùn)，通過本?？葡嚓P(guān)理論,、技能考核合格后，方可授權(quán)單值班,。

3,、調(diào)整應(yīng)急護(hù)士隊(duì)伍,，進(jìn)行規(guī)范化的應(yīng)急護(hù)理小組培訓(xùn),。從全院范圍內(nèi)重新篩選出精干力量，要求工作3年以上,，至少輪轉(zhuǎn)過2個科室,，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)熟練,、心理素質(zhì)穩(wěn)定,、工作責(zé)任心強(qiáng)，有較強(qiáng)的適應(yīng)能力和應(yīng)急能力,。進(jìn)行規(guī)范化的應(yīng)急護(hù)理小組培訓(xùn),，通過相關(guān)理論技能的考核后，方可取得應(yīng)急護(hù)士資格,。

4,、細(xì)化專科小組,，發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用：根據(jù)我院專科護(hù)理的發(fā)展規(guī)劃,，重點(diǎn)發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，制定?？谱o(hù)士結(jié)業(yè)后的培訓(xùn)和工作開展計(jì)劃,，細(xì)化專科小組,，擴(kuò)大組員范圍,，以點(diǎn)帶面，提升?？菩〗M影響力,，在保證基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提升專科護(hù)理水平,，促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展和全院護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

四,、科研,、論文

1,、充分發(fā)揮科研小組的作用，以點(diǎn)帶面,，全面提升全院護(hù)理人員的科研能力和水平,，鼓勵支持護(hù)理人員申報(bào)科研課題。

2,、繼續(xù)舉辦護(hù)理論文交流大會,，幫助低年資護(hù)士掌握論文書寫方法技巧;提升高年資護(hù)士書寫論文的水平，拓寬護(hù)理人員的視野,，提高護(hù)理理論水平,。

3、鼓勵各?？粕贽k?？谱o(hù)理方面的繼教學(xué)習(xí)班，探討?？谱o(hù)理熱點(diǎn),、難點(diǎn)問題，為增進(jìn)醫(yī)院及護(hù)理人員的的學(xué)習(xí)和交流搭建廣闊的平臺,，提升?？谱o(hù)理水平。

4,、積極申報(bào)省特色重點(diǎn)?？萍皣抑攸c(diǎn)專科,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十一

,，女，45歲,，30床,，診斷：1、高位截癱;2,、肺部感染;3,、胸腔引流術(shù)后;4、橈骨遠(yuǎn)端骨折;5,、胸5,、6椎體骨折術(shù)后;6、多發(fā)肋骨骨折;7,、氣管切開術(shù)后,。

會診目的：1、治療方案2、轉(zhuǎn)科治療

參加人員：*院長,，醫(yī)務(wù)科長,，骨二科主任，內(nèi)科主任,，外二科*大夫,，本科室、醫(yī)師,，主任,。

主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥,，形成感染綜合癥,，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱,，右肺感染輕，左肺感染較重,，以后引起高燒,，病人隨時(shí)死于呼吸衰竭，賈主任指示：1,、加強(qiáng)護(hù)理,，勤吸痰，保持呼吸道暢通,，賈主任要求轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,，病人家屬不同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭,，在我科死亡,，病人家屬無話可說，決不鬧事,，病人家屬簽字為證,。

骨二科主任：高位截癱，并發(fā)癥多,，泌尿系感染,，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難,，如栓子脫落,，至腦、心,、肺,，家屬做好準(zhǔn)備。

：氣管護(hù)理很重要，霧化吸入,，用濕紗布改氣管,。

主任醫(yī)師：手術(shù)是造成病人恢復(fù)的條件，病人一旦發(fā)燒,，墜積性肺炎形成,，很難治愈，要和病人講清楚,，內(nèi)固定已完成,，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

主任：病人病情很重,，要幫助其勤翻身,，指導(dǎo)家屬，并配合其自主排痰,，并保證吸痰,，保持呼吸道通暢。

*院長：血栓形成,，預(yù)防血栓,，預(yù)防肺部感染，如出現(xiàn)高燒,，很難控制,，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準(zhǔn)備,，如果向好的方面發(fā)展更好,，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解,，讓病人愛人簽字,。

*醫(yī)院

*年*月*日

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十二

麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化,、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí),、真實(shí)、確切的記錄,。

麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平,，也為臨床麻醉教學(xué),、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外,，還是舉足輕重的法律依據(jù),。因此,，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點(diǎn)之一。

1,、總的要求 （1）及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄,；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成,；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí),，每次隨訪須立即記錄。 （2）準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果,，準(zhǔn)確無誤,，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和 過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板,，切勿自設(shè)“符號”,。

（3）清晰；字體正楷,，字跡清楚,，字的大小不應(yīng)超出格子。 （4）完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/,、“未查”,，不能有空格， （5）一致：正副頁記錄必須一致,。

2、麻醉前訪視 （1）病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄,，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史,，著重了解。 ①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀,，體征及演變過程,，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量,。

②既往史及個人史：了解個人嗜好,，有無吸服麻醉xxx成癮史，有無長期使用安眠藥史,，有否懷孕等,，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀,。 ③麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù),，用過何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況,，有無并發(fā)癥或后遺癥,。

④過敏史：有無藥物（包括*********）過敏史,。 （2）全身情況：體檢、化驗(yàn),、特殊檢查,。

通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙,、貧血,、脫水、紫紺,、發(fā)熱,、消瘦或過度肥胖，注意體溫,，測定血壓,、脈搏和呼吸、體重,，身長,、asa評級，了解血,、尿,、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查,、特殊檢查的結(jié)果,，針對與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng),、心血管系統(tǒng),、脊柱、頸部,、口腔和體表器官,。對擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者,，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí),，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測定，必要時(shí)請有關(guān)?？漆t(yī)師會診,，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會診要求作好記錄,。

（3）術(shù)前評價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史,、體檢測和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥,；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足,，麻醉前尚需做哪些積極處理,；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施,；結(jié)合手術(shù)類別,，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評價(jià)，簡明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi),。 （4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果,，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。

常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥,；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥,；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥,；⑤抗組胺藥,。藥物的種類、劑量,、用藥時(shí)間和途徑,，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間,，并記錄藥名與劑量和效果,。

3、麻醉中管理 （1）一般項(xiàng)目： ①全身情況：根據(jù) asa分類標(biāo)準(zhǔn)評級和急診或擇期上劃“√” ②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算,。對危急或不能站立的病人,，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計(jì),，填寫“約**kg”,，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用,。

不過對擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測量并記錄。 ③體溫,、血壓,、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測量值,，便于術(shù)中對照,。

體溫?cái)z氏度、血壓 kpa（或 mmhg）,、脈搏呼吸bpm,，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。 ④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷,。

（2）*********：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱,、濃度,。而用藥時(shí)間、每次用量,、吸人藥濃度時(shí)間,、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。

誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi),。 （3）監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下,。

（4）術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。 （5）呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量,、頻率,、氣道壓力等參數(shù)。

（6）輸血輸液：有兩格,，供兩路靜脈開放應(yīng)用,。注明輸液名稱、量,、滴速,、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5%gs500ml--↓,。

輸血要標(biāo)明成份,、血型、數(shù)量,、起止時(shí)間,。如 ↓ab型全血400ml（或血漿200ml）——↓。

（7）附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作,。書寫格式為橫寫,。

（8）麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量 單位表示,。 （9）麻醉方法：連硬,、側(cè)入（直入）、穿刺間隙（l1~2）,、針深cm,、置管方向（如↑↓ ）。

全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉,，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉,， （10）麻醉效果評價(jià)：分級評定。 4,、麻醉后醫(yī)囑 根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑,， 5、麻醉總結(jié) （1）病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài),。

麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo),，并作出評價(jià),。 （2）找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點(diǎn)和存在的問題,，特別對操作 困難獲成功或失敗加以分析總結(jié),，以便提高和改進(jìn)。

（3）麻醉過程中對手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況,，,。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十三

一年轉(zhuǎn)眼即逝，**年就要過去了,，外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下：

思想上

在這一年中外科最少只有八名護(hù)士，最多有十二名護(hù)士,，每位護(hù)士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言,，經(jīng)常加班加點(diǎn)努力把工作做好,。

為了維護(hù)集體榮譽(yù)，關(guān)鍵時(shí)候,，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛精神，互相關(guān)心,、互相幫助,。

工作上

1.大家認(rèn)真開展了“百日無缺陷活動”，執(zhí)行科室防范護(hù)理缺陷的方案,，增強(qiáng)護(hù)理人員參與意識,，醫(yī)學(xué)教，共同提高護(hù)理質(zhì)量;

2.組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)《細(xì)節(jié)決定成敗》,、《沒有任何借口》兩本書,，落實(shí)科室的護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)控措施;

3.建立了外科手術(shù)備皮的細(xì)節(jié)質(zhì)控管理制度，每位護(hù)士都能夠按此執(zhí)行,，達(dá)到了有效提高備皮質(zhì)量,、控制感染的目的;

4.規(guī)范了科室的入院指導(dǎo)、住院指導(dǎo),、圍術(shù)期指導(dǎo)，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護(hù)士的指導(dǎo),，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;

5.全員參與護(hù)理部組織的禮儀培訓(xùn)，并積極參與展示風(fēng)采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽(yù);

6.按照護(hù)理部的要求,，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7.全年基本做到了對化驗(yàn)單的細(xì)節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時(shí)留取所需化驗(yàn)，真正做到以人為本;

管理上

醫(yī)學(xué)教,，緊密跟隨醫(yī)院,、護(hù)理部的各項(xiàng)改革：

1.學(xué)習(xí)并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí),，教會每位同志進(jìn)行查帳核對,，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時(shí)與大家溝通。

2.護(hù)理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護(hù)理部的取消季度檢查,、改為隨機(jī)的日查，每位護(hù)士都各司其職,，努力管理好自己的病人,，做好本職工作。

3.根據(jù)工作崗位的變化,，及時(shí)調(diào)整了崗位職責(zé),，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個班的每日重點(diǎn)工作,，使重點(diǎn)工作內(nèi)容更加突出,、同志們工作更加明確。

4.設(shè)立了“記事本”,，記錄需每位護(hù)理人員應(yīng)知曉及注意的事情,，固定放在護(hù)士站，并閱者簽字,，確保有效傳達(dá),。

5.設(shè)立了出院患者登記本、會診登記本,，保證出院證明能夠準(zhǔn)確及時(shí)送到出院處,、會診但能夠及時(shí)送到會診醫(yī)生手中。

學(xué)習(xí)上

1.為了提高護(hù)理人員的自身素質(zhì),，在鼓勵大家自學(xué)的同時(shí),，每日晨交班提問一個專業(yè)知識的小問題，共同學(xué)習(xí),。

2.每天學(xué)習(xí)一個醫(yī)學(xué)英文單詞,、一句英語，記錄在本上,，固定放在護(hù)士站,，并于次日晨交班提問進(jìn)行檢查，醫(yī)學(xué)教，但是沒有堅(jiān)持到底,。

3.每位護(hù)士能夠利用業(yè)余時(shí)間自覺的學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識,，續(xù)專、續(xù)本,，不斷提高自身文化修養(yǎng),。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十四

格式：為切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,，落實(shí)護(hù)理交接班制度,，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：護(hù)理文書應(yīng)按照xxx頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護(hù)理病歷書寫,。

護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名,。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱,、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生姓名,。

護(hù)理文書包括：體溫單,、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單,、危重（病危）患者護(hù)理記錄單,，均可采用表格式記錄。護(hù)理文書包括：體溫單,、醫(yī)囑單,、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單,，均可采用表格式記錄,。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項(xiàng),。（2） 醫(yī)囑單：護(hù)士應(yīng)及時(shí),、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名,，字跡清晰,。

（3） 手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師,、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名,。（4） 病重（病危）患者護(hù)理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí),、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,，文字工整、字跡清晰,、標(biāo)點(diǎn)符號正確,。

擴(kuò)展資料：醫(yī)療文件的意義1、診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件,，完整的病案記錄是診斷,、治療、護(hù)理的重要依據(jù),。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況,，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析,，才能作出正確的處理,。

2、醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,，它既是醫(yī)院管理的重要信息,，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。3,、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄,，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。

壓瘡護(hù)理會診記錄篇十五

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,，應(yīng)當(dāng)在患者人院,。

8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn),、診斷依據(jù)及鑒別診斷,、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,。

書寫日常病程記錄時(shí),，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容,。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次,，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次病程記錄,。

對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情,、診斷、鑒別診斷,、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄,。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等,。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對病情的分析和診療意見等,。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等,。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,、主持人及參加人員姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等,。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期,、患者姓名,、性別、年齡,、主訴,、人院情況,、人院診斷、診療經(jīng)過,、目前情況,、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等,。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄,。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）,；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,、患者姓名、性別,、年齡,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷,、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,、小結(jié)日期,、患者姓名、性別,、年齡,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷,、診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。內(nèi)容包括病情變化情況,、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,。

記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄,。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄,。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,，申請會診醫(yī)師簽名等,。

會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等,。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié),。

內(nèi)容包括簡要病情,、術(shù)前診斷、手術(shù)指征,、擬施手術(shù)名稱和方式,、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等,。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄,。

內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況,、手術(shù)指征、手術(shù)方案,、可能出現(xiàn)的意外及防范措施,、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、討論日期,、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄,。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,，內(nèi)容包括患者一般情況,、麻醉前用藥、術(shù)前診斷,、術(shù)中診斷,、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理,、手術(shù)起止時(shí)間,、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,、手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。

特殊情況下由第一助手書寫時(shí),，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫,，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別,、科別,、病房、床位號,、住院病歷號或病案號）,、手術(shù)日期、術(shù)前診斷,、術(shù)中診斷,、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名,、麻醉方法,、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械,、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成,。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）,、手術(shù)日期,、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況,、所用各種器械和敷料數(shù),。