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壓瘡護理會診記錄篇一

在這一年中xx外科最少只有八名護士,，最多有十二名護士，每位護士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累,，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點努力把工作做好,。

為了維護集體榮譽,，關(guān)鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚團結(jié)友愛精神,，互相關(guān)心,、互相幫助。

1,、大家認真開展了“百日無缺陷活動”,，執(zhí)行科室防范護理缺陷的方案，增強護理人員參與意識,，醫(yī)學教,，共同提高護理質(zhì)量;

2、組織護理人員共同學習《細節(jié)決定成敗》,、《沒有任何借口》兩本書,，落實科室的護理細節(jié)質(zhì)控措施;

3、建立了外科手術(shù)備皮的細節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護士都能夠按此執(zhí)行,，達到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的;

4,、規(guī)范了科室的入院指導,、住院指導、圍術(shù)期指導,，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護士的指導，切實提高護理質(zhì)量;

5,、全員參與護理部組織的禮儀培訓,，并積極參與展示風采的禮儀情景劇的評比，努力為科室爭得榮譽;

6,、按照護理部的要求,，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7、全年基本做到了對化驗單的細節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時留取所需化驗,，真正做到以人為本;

緊密跟隨醫(yī)院、護理部的各項改革：

1,、學習并推廣使用his系統(tǒng),。組織全員進行學習，教會每位同志進行查帳核對,，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時與大家溝通,。

2、護理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護理部的取消季度檢查,、改為隨機的日查，每位護士都各司其職,，努力管理好自己的病人,，做好本職工作,。

3、根據(jù)工作崗位的變化,，及時調(diào)整了崗位職責,，在普通病房增加了輔班,，并重新制定了各個班的每日重點工作,，使重點工作內(nèi)容更加突出、同志們工作更加明確,。

4,、設立了“記事本”，記錄需每位護理人員應知曉及注意的事情,，固定放在護士站,，并閱者簽字，確保有效傳達,。

5,、設立了出院患者登記本、會診登記本,，保證出院證明能夠準確及時送到出院處,、會診但能夠及時送到會診醫(yī)生手中。

1,、為了提高護理人員的自身素質(zhì),，在鼓勵大家自學的同時，每日晨交班提問一個專業(yè)知識的小問題,，共同學習,。

2、每天學習一個醫(yī)學英文單詞,、一句英語,，記錄在本上，固定放在護士站,，并于次日晨交班提問進行檢查,，醫(yī)學教，但是沒有堅持到底,。

3,、每位護士能夠利用業(yè)余時間自覺的學習科學文化知識，續(xù)專,、續(xù)本,，不斷提高自身文化修養(yǎng)。

壓瘡護理會診記錄篇二

(1)?？谱o理會診

1)高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì),。申請會診需要填寫“護理會診單”,。

2）病區(qū)遇有本專科不能解決的護理問題時,，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū),、多專科的護理會診,。并明確提出護理會診目的和解決的問題,，必要時護理部負責協(xié)調(diào)。

3）護理會診由?？谱o士或護士長主持,，相關(guān)*護士及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認真進行討論,，提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究,。

4)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關(guān)材料加以整理,，盡可能做出書面摘要,，并事先發(fā)給參加會診的人員，預做發(fā)言準備,。

5)參加會議的人員應根據(jù)會診需要解決的問題進行認真準備,。討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷,、治療護理等方面的問題,，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議,。

6)會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程,、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施,，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究,。

7）會診結(jié)束后,，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見,，并有簽名,。

(2)疑難病例護理會診

1)病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請,，由科護士長組織護理會診,。內(nèi)容主要是正確評估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及需注意的問題,，根據(jù)臨床需要隨時進行

壓瘡護理會診記錄篇三

一年轉(zhuǎn)眼即逝,，20x年就要過去了，x外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下,。

思想上。在這一年中x外科最少只有八名護士,，最多有十二名護士,，每位護士都很熱愛這個年輕的集體，不管工作有多忙多累,，大家沒有怨言,，經(jīng)常加班加點努力把工作做好,。為了維護集體榮譽,，關(guān)鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚團結(jié)友愛精神,，互相關(guān)心、互相幫助,。

工作上,。按照年初的計劃：

1.大家認真開展了“百日無缺陷活動”，執(zhí)行科室防范護理缺陷的方案,，增強護理人員參與意識,，共同提高護理質(zhì)量;

2.組織護理人員共同學習《細節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書,，落實科室的護理細節(jié)質(zhì)控措施;

3.建立了外科手術(shù)備皮的細節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護士都能夠按此執(zhí)行，達到了有效提高備皮質(zhì)量,、控制感染的目的;

4.規(guī)范了科室的入院指導,、住院指導、圍術(shù)期指導,，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護士的指導，切實提高護理質(zhì)量;

5.全員參與護理部組織的禮儀培訓,，并積極參與展示風采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽;

6.按照護理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7.全年基本做到了對化驗單的細節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時留取所需化驗,，真正做到以人為本;管理上。緊密跟隨醫(yī)院,、護理部的各項改革：

1.學習并推廣使用his系統(tǒng),。組織全員進行學習,，教會每位同志進行查帳核對，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時與大家溝通,。

2.護理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護理部的取消季度檢查、改為隨機的日查,，每位護士都各司其職,，努力管理好自己的病人，做好本職工作,。

3.根據(jù)工作崗位的變化,，及時調(diào)整了崗位職責，在普通病房增加了輔班,，并重新制定了各個班的每日重點工作,，使重點工作內(nèi)容更加突

出、同志們工作更加明確,。

4.設立了“記事本”,，記錄需每位護理人員應知曉及注意的事情，固定放在護士站,，并閱者簽字,，確保有效傳達。

5.設立了出院患者登記本,、會診登記本,，保證出院證明能夠準確及時送到出院處、會診但能夠及時送到會診醫(yī)生手中,。

學習上,。

1.為了提高護理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵大家自學的同時,，每日晨交-班提問一個專業(yè)知識的小問題,，共同學習。

2.每天學習一個醫(yī)學英文單詞,、一句英語,，記錄在本上，固定放在護士站,，并于次日晨交-班提問進行檢查,，但是沒有堅持到底。

3.每位護士能夠利用業(yè)余時間自覺的學習科學文化知識,，續(xù)專,、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng)。

在這過去的一年中,，有成功,、有失敗、有快樂,、有辛酸,，x外科全體護士在科主任科護士長的帶領(lǐng)下共同走過來了。

壓瘡護理會診記錄篇四

一年轉(zhuǎn)眼即逝,，20xx年就要過去了,，xx外科的工作也基本步入正軌。現(xiàn)總結(jié)如下,。

在這一年中xx外科最少只有八名護士,，最多有十二名護士，每位護士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累,，大家沒有怨言，經(jīng)常加班加點努力把工作做好,。為了維護集體榮譽,，關(guān)鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚團結(jié)友愛精神，互相關(guān)心,、互相幫助,。

按照年初的：

1、大家認真開展了"百日無缺陷活動",，執(zhí)行科室防范護理缺陷的,，增強護理人員參與意識，共同提高護理質(zhì)量,；

2,、組織護理人員共同學習《細節(jié)決定成敗》、《沒有任何借口》兩本書,，落實科室的護理細節(jié)質(zhì)控措施,；

3、建立了外科手術(shù)備皮的細節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護士都能夠按此執(zhí)行,，達到了有效提高備皮質(zhì)量、控制感染的目的,；

4,、規(guī)范了科室的入院指導、住院指導、圍術(shù)期指導,，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護士的指導，切實提高護理質(zhì)量,；

5,、全員參與護理部組織的禮儀培訓，并積極參與展示風采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽,；

6、按照護理部的要求,，規(guī)范執(zhí)行"床旁交接"禮儀和"接待禮儀",；

7、全年基本做到了對化驗單的細節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時留取所需化驗,，真正做到以人為本；管理上,。緊密跟隨醫(yī)院,、護理部的各項改革：

（1）學習并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進行學習,，教會每位同志進行查帳核對,，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時與大家溝通。

（2）護理質(zhì)量管理逐步提高,。配合護理部的取消季度檢查,、改為隨機的日查，每位護士都各司其職,，努力管理好自己的病人,，做好本職工作。

（3）根據(jù)工作崗位的變化,，及時調(diào)整了崗位職責,，在普通病房增加了輔班，并重新制定了各個班的每日重點工作,，使重點工作內(nèi)容更加突出,、同志們工作更加明確。

（4）設立了"記事本",，記錄需每位護理人員應知曉及注意的事情,，固定放在護士站，并閱者簽字,，確保有效傳達,。

（5）設立了出院患者登記本,、會診登記本，保證出院能夠準確及時送到出院處,、會診但能夠及時送到會診醫(yī)生手中,。

1、為了提高護理人員的自身素質(zhì),，在鼓勵大家自學的同時,，每日晨交-班提問一個專業(yè)知識的小問題，共同學習,。

2,、每天學習一個醫(yī)學英文單詞、一句英語,，記錄在本上,，固定放在護士站，并于次日晨交-班提問進行檢查,，但是沒有堅持到底,。

3、每位護士能夠利用業(yè)余時間自覺的學習科學文化知識,，續(xù)專,、續(xù)本，不斷提高自身文化修養(yǎng),。

在這過去的一年中,，有成功、有失敗,、有快樂,、有辛酸，xx外科全體護士在科主任科護士長的帶領(lǐng)下共同走過來了,。在新年里還有很多事情需。

壓瘡護理會診記錄篇五

以下是病程記錄基本時間要求：

1,、首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成,。

2、日常病程記錄：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,，至少3天記錄一次病程記錄,。

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務,、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等,。

4,、（副）主任醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務,、對病情的分析和診療意見等。

5,、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

6,、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）,；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

7,、階段小結(jié)是指患者住院時間較長,，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。要求每月至少一次,。

8,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

9,、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷,、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄,。應當在操作完成后即刻書寫,。

10、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

11,、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,、手術(shù)經(jīng)過,、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成,。

12,、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械,、敷料等的記錄,，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

13,、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄,。

14、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成,。

15、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成,。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持,，對死亡病例進行討論、分析的記錄,。

壓瘡護理會診記錄篇六

一,、轉(zhuǎn)入護理記錄

1、樣例1： 1-11 13:15 于十二時由急診科轉(zhuǎn)入,，平車推入病房,，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min,，余200 ml,，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清,，精神差,，痛苦貌 ，舌淡,，苔薄白，脈玄細,，查體溫脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmhg 入院后積極術(shù)前各項準備,，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前xxx物應用,，于十二時三十分送入手術(shù)室,，入科宣教已做,，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解,。

2,、樣例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房,，由內(nèi)四科帶入留臵尿管,、留臵胃管、套管針,，患者神志恍惚,、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫,，測血糖,， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg

二、轉(zhuǎn)出護理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征,、意識,、活動、皮膚,、陽性體征）,，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛,、惡心）,，患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護,、吸氧,、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱,。

1,、樣例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分,，r20次/分,，bp120/80mmhg。言語流利,，四肢肌力ⅴ 級,，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分,，律不齊,，房顫。自訴：“心慌,、胸悶,?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3l/min吸氧中,。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科,，攜帶氧氣袋，護送前往,。

2,、樣例 2 1-11 13:30 t36 ℃，p86次/分,，r20次/分,，bp120/80mmhg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌,，患者昏睡,，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢,，患者日內(nèi)排尿370ml,。滴流已結(jié)束。

三,、輸血護理記錄

記錄輸血前體溫,，時間，陽性體征,，血型,，量，核對護士,，滴數(shù),，有無異常反應，輸血完時間應予記錄,。

1,、樣例： 患者血常規(guī)回報：rbc hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml,，輸血前測體溫℃,，由護士xx與xx核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分,，30分鐘后患者自訴無不適,，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢,，患者無特殊不適,。

四、出院護理記錄

出院護理記錄書寫應注明：出院時間，對于出院指導的重要內(nèi)容應記錄,；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄,。

1,、樣例 患者xxx，男,，xx歲,，以膽結(jié)石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù),，術(shù)后各項護理措施到位,，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息,，進清淡飲食,，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達,，氣血調(diào)和,。患者及家屬表示了解,。

五,、需要明確的問題

(一)患者自述的記錄。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料,，是必須要記錄的,。在書寫時，原則上要記患者的原話,，并且加雙引號,。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號,。因為病人有很多的方言,，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的,，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言,，則應加上引號,。

（二）病情的觀察和記錄 護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察,，那么常規(guī)觀察和護理項目應該如何記錄呢,？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀,，而且在以后的觀察中,，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當延長,，可以不記錄觀察的內(nèi)容,，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中,，患者有某些異常情況,，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。

例如,，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫,、靜脈炎、敷料有滲出等,，采取了什么樣的相應措施,，效果如何，這些都是必須記錄的,。護士在對病人病情進行觀察時,，要觀察的內(nèi)容包括： 第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺,； 第二,，觀察到或檢查到的患者病情的變化； 第三,，各種疾病的初期癥狀和合并癥,；第四，各器官,、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀,。

（三）連續(xù)的護理記錄 護理記錄應記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀,，如心悸,、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄,。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況,。有引流管的患者，要描述引流量,、顏色,、性質(zhì)及異常的氣味。留臵導尿的患者,，如果拔除尿管以后,，要記錄患者排尿的情況。

（四）護理措施記錄

1、護士獨立操作的：給予的臥位,、皮膚護理,、口腔護理、會陰護理等

2,、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施

3,、合作的措施：氣管切開、心肺復蘇,、換藥等

（五） 護理措施： 指已實施的護理措施,。從病情觀察，健康教育,，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次,，每次15分鐘,，教會病人做深呼吸,。

（六）效果記錄 效果是指患者接受治療或護理后的反應結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察,，記錄應是客觀評價,，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果,。應用患者的自我感覺的變化,、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀,、體征的實際狀態(tài),。

（七）健康教育記錄 對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容,，只寫宣教的項目,；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查,、手術(shù),、特殊治療、護理措施、用藥記錄 “進行告知”,；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況,；特殊告知項目需讓患者或家屬復述,、演示,，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄,；

（八）轉(zhuǎn)床的記錄 因為許多的醫(yī)療護理文書,，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑,，然后護士應將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上,。轉(zhuǎn)床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號,，而不是將其勾掉,。而且，護理記錄中應該注明轉(zhuǎn)床時間,。若再更換護理記錄單時,，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可,。

（九）請假的記錄 病人請假外出的目的,、批準人、返回病房的時間及當時的病情,，患者擅自離院,，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療,、護理等情況應記錄,，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出,，已勸告病人外邊天冷,，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”,。此記錄會誤認為護士已同意病人外出,。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄,。應記錄為“病人要求外出,，值班護士不同意，于xx時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房,，于xx時返回,。

（十）轉(zhuǎn)護單的記錄 一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單,，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫,。

如： 1,、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知,，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單,。（書寫在一般護理記錄單上）。

2,、患者病情逐漸穩(wěn)定,，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單,。

3,、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上,，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

（十一）醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護理級別,、護理常規(guī)以及注意觀察的情況,，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容,。

如 1,、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次,，應建立巡視卡及時記錄巡回情況,、巡回時間并簽名。

2,、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī),，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥,，每日做口腔護理兩次,，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。

3,、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況,、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

4,、特殊用藥應記錄藥物的名稱,、時間、劑量,、用法和注意事項,。如應用硝酸甘油,、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時,，應詳細記錄用藥情況,。

5、特殊檢查前的準備,、注意事項應詳細記錄,。 6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見,，囑 “觀察”,，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名,、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容,。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單,，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理,。

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 如患者的失蹤、墜床,、自殺,、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄,，必要時患者或家屬簽字,。

（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬,，并記錄。

六、書寫護理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重,，有的護士責任心不強,，加上記錄的意識也不強,，搜集病歷不認真,，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫,。還有的護士為了應付檢查等,，迫于完成任務，只得馬虎從事,，而出現(xiàn)編造,、添加記錄、主觀臆斷,。

（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆,。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受,，必須注明“患者自訴等”,，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士,、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄,，護士應把患者異常表現(xiàn)真實記錄,，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數(shù)值,，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷,，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫,。但在記錄時應盡量

避免使用無法衡量,，摸棱兩可的語言，沒有參考價值,。如：正常,、病情相對穩(wěn)定、高,、低,、尚可、

（三） 囑托性語言較多,。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理,、保持床單整潔干燥,、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理,，讓人覺得護士在給家屬下護囑,。記錄簡單，千篇一律,。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護,，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多,，反映不出具體問題,，失去記錄意義。

（四）護士如何為病人解決問題,、病人主要病情的心理感知,、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同,。

（五）連續(xù)性差,，無動態(tài)觀察記錄,。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn),，詞語含糊,。前一班次出現(xiàn)的

病情變化、存在的護理問題,、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映,。如患者拔除尿管小便

（六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié),。尤其在臨床表現(xiàn),、病情變化方面，搶救時間,、病情描述,，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化,，醫(yī)生未能及時處理,，護士無法記錄。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8am,、4pm等而護士又未認真核對,，及時糾正，導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致,，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠,，導致患者病情變化時間、用藥時間,、處理時間不一致,。

（七）護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄,，總結(jié)性少,。多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施,，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程,。

（八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復,，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為,。如：對腹腔穿刺的患者,，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn),，就不應為護士記錄,，因為護士并未參與手術(shù),，而護士對手術(shù)名稱、時間,、麻醉方式,、麻醉清醒時間、穿刺局部情況,、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象,。

（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全,，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄,，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記,，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多,。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心,、心慌不適,、煩躁，當班護士未做護理記錄,，只口頭交待給下一班的護士,，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽,、缺陷,，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補記,，不能表現(xiàn)出實事記錄,。

（十）護理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療,，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記,，致使護理記錄不完善,。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的,，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結(jié)果,，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄,，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄,。

（十一） 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內(nèi)容大致相同,，只體現(xiàn)出因病施護,，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護,，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點,；二是護士過多地依賴陪護,，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī),，缺乏創(chuàng)新,，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異,。

（十二）書寫不規(guī)范,，字跡潦草，簡化字縮寫字,，甚至涂改,，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤,，邏輯 混亂,，應用非醫(yī)學術(shù)語，口語化表達,，隨意性大,。如心三聯(lián)、雙克,、繼觀,、神清。

七,、護理文件書寫的原則

總體上要求：客觀,、準確、及時,、完整,、連續(xù)、合法,。內(nèi)容上要求：詳略得但當,、條理清晰、 客觀性：要求做到：看到什么記什么,，做什么記什么,，有什么記什么，流水賬,，客觀存在的事實,，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料,。 準確性：要求數(shù)據(jù)準確,，藥物的量，引流液的色量,，生命體征的數(shù)據(jù)均要準確無誤,。

八、改進措施

（一）加強法律知識學習,，提高認識,，加強自我保護，應定期組織學習機關(guān)法律,，法規(guī)知識,，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字,、每一句話,、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責任,，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識,，學會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。

（ 二）提高護士的觀察能力,，護士長應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房,，通過觀察,，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵,。

（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點,，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外,，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確,，護理措施具體落實的程度。因此,，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則,，而且記錄也更為簡潔、完整,、重點突出。

（四）加強業(yè)務學習,，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)專科特點規(guī)范護理記錄單,?；颊卟煌o理重點,、觀察重點以及重點不同,，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護,、因需施護,。要密切觀察、勤于思考,、詳實記錄,。

（五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符,，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生,。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應主動找醫(yī)生核實,，避免醫(yī)護記錄沖突,。 總之，護理記錄單的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作,，在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下,，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬隨時會搶奪病歷,，當場封存病歷現(xiàn)象,，護理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過規(guī)范護理記錄書寫內(nèi)容,，幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索,，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀,、真實,、準確、及時和完整的標準要求,，有利于全面提高護理質(zhì)量,。

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壓瘡護理會診記錄篇七

長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況,，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上,，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

1,、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理,，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名,。

2,、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次,，按時氣管內(nèi)滴藥,，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來,。

3,、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果,。

4,、特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間,、劑量,、用法和注意事項。如應用硝酸甘油,、硝普鈉,、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況,。

5,、特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄,。

6,、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”,，“觀察”同樣也是醫(yī)囑,，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容,。也就是說,，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理,。

壓瘡護理會診記錄篇八

急會診制度(一)：

1,、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務人員電話通知相關(guān)科室急會診,，并在會診登記本上寫明通知會診時間,，具體到分鐘。院內(nèi)急會診需10分鐘內(nèi)到場,。

2,、急會診可以由受邀科室值班醫(yī)師負責,，并及時請示二線醫(yī)師，必要時請二線醫(yī)師到場,。

3、會診時,，主管醫(yī)生介紹病情,，提供必要的臨床資料并協(xié)助會診工作的展開。

4.受邀醫(yī)師會診后在會診登記本上簽名,，寫明會診時間,，具體到分鐘。認真書寫好會診記錄,。

急會診制度(二)：

1,、如遇需處理的急、危,、重癥病人,，首診醫(yī)務人員不得推諉、應爭分奪秒采取最基本的搶救措施,，然后告知相應科室參與處理,，并作交接班記錄，書寫搶救記錄,。

2,、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診,，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內(nèi)到達會診科室,，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備,。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救,，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救,。待病情有所緩解后在會診單上補寫應邀科室的處理意見,。

3會診時，急診醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料,，并陪同檢查,、介紹病情，應邀醫(yī)師認真填寫會診記錄,。

4,、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院*,，值班護士電話聯(lián)系住院床位,，由醫(yī)生或護士護送入院,。

5、應邀參加急診會診的醫(yī)師,，應在安排好本科室工作后前去參加會

壓瘡護理會診記錄篇九

1在科護士長的領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下,，根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制訂本病房具體計劃,，并組織實施,。

2負責檢查了解本病房的護理工作，參加并指導危重,、大手術(shù)及搶救病人的護理,。督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計劃地檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況,，加強醫(yī)護配合,，嚴防差錯事故。

3隨同科主任和主治醫(yī)生查房,，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前,、疑難病例、死亡病例的討論,。

4負責本病房護理人員的政治思想工作,，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度,，遵守勞動紀律,。

5組織本病房護理查房和護理會診，積極開展新技術(shù)新業(yè)務,。

6組織領(lǐng)導護理人員的業(yè)務學習及技術(shù)訓練,。

7負責管理好病房，包括護理人員的合理分工,，病房環(huán)境的整潔,、安靜、安全病人的陪住,、探視人員的組織管理,、各類儀器、設備,、藥品的管理,。

8負責指導和管理實習、進修人員,，并指定護師或有經(jīng)驗,、有教學能力的護士擔任代教工作。

9督促檢查保潔員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作,。

10定期召開工休座談會,，聽取對醫(yī)療,、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房管理工作,。

壓瘡護理會診記錄篇十

一,、優(yōu)質(zhì)護理

繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務，深化服務內(nèi)涵,，落實護士崗位管理,，修訂優(yōu)質(zhì)護理績效考核方案，細化各項質(zhì)量標準,，制定健康教育路徑，加強健康教育,。

1,、實行護士崗位管理：以促進護士隊伍健康發(fā)展為目標，建立完善的護士崗位管理機制,。按照科學管理,、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設置護理崗位,，明確崗位職責,，建立崗位責任制度，提高管理效率,。根據(jù)崗位職責,，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務,、責任輕重和技術(shù)難度等要素,，明確崗位所需護士的任職條件、護士的經(jīng)驗能力,、技術(shù)水平,、學歷、專業(yè)技術(shù)職稱應當與崗位的任職條件相匹配,，實現(xiàn)護士從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變,。進一步完善護士人力緊急調(diào)配預案和機動護士人力資源庫，動態(tài)調(diào)整,，及時補充臨床護理崗位護士的缺失,，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調(diào)配。

2,、修訂優(yōu)質(zhì)護理績效考核方案：以崗位職責為基礎(chǔ),，以日常工作和表現(xiàn)為重點，包括護士的工作業(yè)績考核,、病員滿意度和理論操作考核,?？己私Y(jié)果與護士的收入分配、獎勵,、評先評優(yōu)掛鉤,。形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制,，體現(xiàn)同工同酬,、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,。

3,、質(zhì)量標準細化：根據(jù)最新的《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準20_版》和三甲檢查反饋，結(jié)合我院實際情況,，完善護理質(zhì)量標準與評價體系,，細化各項護理質(zhì)量檢查標準，對部分質(zhì)量指標及計算方法不夠精細的內(nèi)容進行細化和量化,，提出和建立具有可操作性的護理質(zhì)量評價指標,。

4、加強健康教育,，制定健康教育路徑,，制定病人版《健康教育手冊》：進一步完善各種專科疾病的健康教育內(nèi)容,，規(guī)范健康教育形式,，將護理路卷論與臨床的健康教育相結(jié)合，制定實施有計劃,、有目標,、有評價的系統(tǒng)教育活動，修訂完善各?？撇∪税妗督】到逃謨浴?，用通俗易懂的語言幫助患者理解、掌握健康教育的內(nèi)容,，促進正確觀念的形成,，提高宣教效果，優(yōu)化護患關(guān)系,，從而提高護理質(zhì)量,，促進患者康復。

二,、護理質(zhì)量,、護理安全

1、制定護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范：根據(jù)臨床實際和最新規(guī)范要求,，進一步完善各項護理常規(guī)和臨床常用護理技術(shù)操作規(guī)范,，要求具有一定的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的前沿性，符合我院的實際情況,，具有科操作性,，完善修訂成冊，全院護士人手一冊,，方便護士及時查閱,。

2、實行危重患者風險評估,，成立危重患者護理質(zhì)量督查小組：建立完善危重患者風險評估體系,，根據(jù)危重患者病情觀察評分系統(tǒng)，建立各項風險預警值,。成立危重患者護理質(zhì)量督查小組,，完善危重患者護理質(zhì)量檢查標準及督查表格，具有可操作性,，每月對分管科室內(nèi)的危重患者護理質(zhì)量進行督導，所計分數(shù)與各科室的季度護理質(zhì)量檢查分數(shù)掛鉤,。

3,、加強護理會診：加強護理會診的規(guī)范化管理：完善《護理會診制度》和《護理會診單》，擴大護理會診范圍,，并按照會診程序嚴格執(zhí)行,，對會診病例遵照會診意見正確實施護理措施后，保持后續(xù)關(guān)注度,，對預后做好記錄,。護理會診單留存護理部。

4,、舉辦多科聯(lián)合護理查房：為打破護理知識的局限性,，解決臨床實際問題，從全院危重,、疑難,、復雜、病例以及護理難點中選擇典型病例進行聯(lián)合護理查房,，促進臨床科室之間的相互交流,，體現(xiàn)護理患者的整體性、連續(xù)性和動態(tài)性,，培養(yǎng)護士分析問題,、解決問題的實際能力。通過查房能了解國內(nèi)外學術(shù)動態(tài),，提高護理人員理論水平,，開拓思維,，開闊視野。

5,、不良事件傷情鑒定,，實行每月一案：制定完善不良事件傷情鑒定標準。對所有不良事件的級別進行嚴格劃分,，做好相應的處理及保持后續(xù)關(guān)注,。每月科護士長從上報的所有不良事件或其他醫(yī)院發(fā)生的不良事件中選出一例典型案例組織全院護理人員討論學習。

6,、加強風險評估及防范,，開展疼痛評估、下肢靜脈血栓形成的風險評估：完善三風險評估表(自理能力,、壓瘡,、跌倒墜床、管路滑脫),，制定疼痛評估,、靜脈血栓形成的風險評估表，加強全院護理人員的風險及防范意識,，提高風險評估及防奮力,，做好環(huán)節(jié)控制，提高護士的預見性和工作的主動性,，有效地防范風險的發(fā)生,，做到防患于未然，

7,、護理信息化建設：與信息中心共同協(xié)商,，延伸信息化路徑，科學物化護士勞動,。實現(xiàn)護理文書全部電子版,，使護理工作走上數(shù)據(jù)講評質(zhì)量的無紙化快捷通道，促進護理管理的科學化,。申請購買使用護理辦公系統(tǒng),，逐步向無紙化辦公方向過渡。

三,、加快護士隊伍建設,，加強專科培訓,，提升?？谱o理水平

1、新護士規(guī)范化培訓：為加快新護士培養(yǎng)，使期盡快適應臨床護理工作,，制定新護士規(guī)范化培訓方案,，新進崗的護士由護理部統(tǒng)一組織進行崗前培訓，各臨床科室須進行本科室上崗前培訓,，安排具體的帶教老師全面負責輪轉(zhuǎn)護士的理論和臨床技能培訓,，組織護理理論及操作考核。每位新護士輪轉(zhuǎn)培訓科室不少于2個,，每個科室不少于3個月,，輪轉(zhuǎn)科室由本科科室根據(jù)專科工作需要制定,，輪轉(zhuǎn)培訓需在工作后2年內(nèi)完成,，考核合格后方可晉級n2護士，輪轉(zhuǎn)期間,，個人表現(xiàn),、理論操作考核成績與獎金掛鉤。并采用雙向考核辦法,，保證培訓效果。

2,、加強重點科室的準入培訓：對icu,、ccu,、ricu,、eicu、picu,、手術(shù)室、血透室,、消毒供應中心等特殊病區(qū)的注冊護士必須經(jīng)過科內(nèi)3個月以上初步培訓，且掌握相關(guān)理論及技能后,，方可取得相應的準入資格證。根據(jù)科內(nèi)嚴格的?？婆嘤枺ㄟ^本專科相關(guān)理論,、技能考核合格后，方可授權(quán)單值班,。

3、調(diào)整應急護士隊伍,，進行規(guī)范化的應急護理小組培訓。從全院范圍內(nèi)重新篩選出精干力量,，要求工作3年以上，至少輪轉(zhuǎn)過2個科室,，具有一定臨床經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)熟練,、心理素質(zhì)穩(wěn)定、工作責任心強,，有較強的適應能力和應急能力。進行規(guī)范化的應急護理小組培訓,，通過相關(guān)理論技能的考核后，方可取得應急護士資格,。

4、細化?？菩〗M，發(fā)揮?？谱o士的作用：根據(jù)我院專科護理的發(fā)展規(guī)劃,，重點發(fā)揮?？谱o士的作用,，制定專科護士結(jié)業(yè)后的培訓和工作開展計劃,，細化專科小組,，擴大組員范圍，以點帶面,，提升專科小組影響力,，在保證基礎(chǔ)護理質(zhì)量的同時提升專科護理水平,，促進專科護理的發(fā)展和全院護理人員的綜合素質(zhì),。

四,、科研,、論文

1,、充分發(fā)揮科研小組的作用，以點帶面,，全面提升全院護理人員的科研能力和水平，鼓勵支持護理人員申報科研課題,。

2,、繼續(xù)舉辦護理論文交流大會,，幫助低年資護士掌握論文書寫方法技巧;提升高年資護士書寫論文的水平,，拓寬護理人員的視野，提高護理理論水平,。

3,、鼓勵各?？粕贽k?？谱o理方面的繼教學習班，探討?？谱o理熱點、難點問題,，為增進醫(yī)院及護理人員的的學習和交流搭建廣闊的平臺，提升?？谱o理水平。

4,、積極申報省特色重點專科及國家重點?？啤?/p>

壓瘡護理會診記錄篇十一

,，女，45歲,，30床，診斷：1,、高位截癱;2、肺部感染;3,、胸腔引流術(shù)后;4、橈骨遠端骨折;5,、胸5、6椎體骨折術(shù)后;6,、多發(fā)肋骨骨折;7,、氣管切開術(shù)后。

會診目的：1,、治療方案2、轉(zhuǎn)科治療

參加人員：*院長,，醫(yī)務科長，骨二科主任,，內(nèi)科主任，外二科*大夫,，本科室、醫(yī)師,，主任。

主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎,，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥,，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱,，右肺感染輕，左肺感染較重,，以后引起高燒，病人隨時死于呼吸衰竭,，賈主任指示：1、加強護理,，勤吸痰，保持呼吸道暢通,，賈主任要求轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,，病人家屬不同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療,，如出現(xiàn)呼吸衰竭，在我科死亡,，病人家屬無話可說，決不鬧事,，病人家屬簽字為證。

骨二科主任：高位截癱,，并發(fā)癥多，泌尿系感染,，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難,，如栓子脫落，至腦,、心、肺,，家屬做好準備。

：氣管護理很重要,，霧化吸入，用濕紗布改氣管,。

主任醫(yī)師：手術(shù)是造成病人恢復的條件，病人一旦發(fā)燒,，墜積性肺炎形成，很難治愈,，要和病人講清楚，內(nèi)固定已完成,，應轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

主任：病人病情很重,，要幫助其勤翻身,，指導家屬，并配合其自主排痰,，并保證吸痰，保持呼吸道通暢,。

*院長：血栓形成，預防血栓,，預防肺部感染，如出現(xiàn)高燒,，很難控制，最后死于呼吸衰竭,。家屬要有充分準備，如果向好的方面發(fā)展更好,，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解,，讓病人愛人簽字。

*醫(yī)院

*年*月*日

壓瘡護理會診記錄篇十二

麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié),，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時,、真實、確切的記錄,。

麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結(jié)經(jīng)驗教訓,，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學,、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù),。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一,。

1,、總的要求 （1）及時：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成,；麻醉小結(jié)應在麻醉結(jié)束24小時內(nèi)完成；麻醉后應隨訪72小時,，每次隨訪須立即記錄。 （2）準確：按實查結(jié)果,，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和 過程,，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設“符號”,。

（3）清晰；字體正楷,，字跡清楚，字的大小不應超出格子,。 （4）完整：每一項目必須有內(nèi)容或“/、“未查”,，不能有空格， （5）一致：正副頁記錄必須一致,。

2、麻醉前訪視 （1）病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄,，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。 ①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀,，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間,、劑量。

②既往史及個人史：了解個人嗜好,，有無吸服麻醉xxx成癮史，有無長期使用安眠藥史,，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病,，同時追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。 ③麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù),，用過何種*********和麻醉方法,，麻醉中及麻醉后的情況,，有無并發(fā)癥或后遺癥,。

④過敏史：有無藥物（包括*********）過敏史。 （2）全身情況：體檢,、化驗、特殊檢查,。

通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙,、貧血、脫水,、紫紺、發(fā)熱,、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓,、脈搏和呼吸、體重,，身長、asa評級,，了解血、尿,、糞,、出疑血時間等常規(guī)檢查,、特殊檢查的結(jié)果,，針對與麻醉實施有密切關(guān)系的器官和部位進行重點復查,，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng),、脊柱、頸部,、口腔和體表器官。對擬施復雜大手術(shù)的病人,，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時,，尚需進一步作有關(guān)的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，商討進一步的術(shù)前準備措施,，按會診要求作好記錄。

（3）術(shù)前評價：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實驗室資料,，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足,，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在,，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別,，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi),。 （4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預先給病人使用某些藥物,。

常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥,；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥,；⑤抗組胺藥。藥物的種類,、劑量,、用藥時間和途徑,，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間,，恰好是病人被送人手術(shù)室的時間，并記錄藥名與劑量和效果,。

3、麻醉中管理 （1）一般項目： ①全身情況：根據(jù) asa分類標準評級和急診或擇期上劃“√” ②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算,。對危急或不能站立的病人,，凡無法作體重測量者,，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約**kg”,，當然準確性差些，但也實用,。

不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。 ③體溫、血壓,、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時最近的測量值,，便于術(shù)中對照,。

體溫攝氏度、血壓 kpa（或 mmhg）,、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次,。 ④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。

（2）*********：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱,、濃度。而用藥時間,、每次用量、吸人藥濃度時間,、靜脈用藥滴速應填寫在記錄單上。

誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi),。 （3）監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標時間部位下,。

（4）術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。 （5）呼吸機：應用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量,、頻率,、氣道壓力等參數(shù)。

（6）輸血輸液：有兩格,，供兩路靜脈開放應用。注明輸液名稱,、量、滴速,、標明起止時間，↓5%gs500ml--↓,。

輸血要標明成份、血型,、數(shù)量、起止時間,。如 ↓ab型全血400ml（或血漿200ml）——↓。

（7）附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作,。書寫格式為橫寫。

（8）麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量,，按所列劑量 單位表示。 （9）麻醉方法：連硬,、側(cè)入（直入）、穿刺間隙（l1~2）,、針深cm,、置管方向（如↑↓ ）,。

全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復合加吸入麻醉，快誘導插管靜脈復合麻醉,， （10）麻醉效果評價：分級評定。 4,、麻醉后醫(yī)囑 根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑， 5,、麻醉總結(jié) （1）病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。

麻醉前用藥是否達標,，并作出評價,。 （2）找出麻醉操作中的優(yōu)勢,、缺點和存在的問題,，特別對操作 困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進,。

（3）麻醉過程中對手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，,。

壓瘡護理會診記錄篇十三

一年轉(zhuǎn)眼即逝，**年就要過去了,，外科的工作也基本步入正軌?，F(xiàn)總結(jié)如下：

思想上

在這一年中外科最少只有八名護士,，最多有十二名護士，每位護士都很熱愛這個年輕的集體,，不管工作有多忙多累，大家沒有怨言,，經(jīng)常加班加點努力把工作做好,。

為了維護集體榮譽,，關(guān)鍵時候，同志們能夠犧牲個人利益顧全大局,。同志們還能發(fā)揚團結(jié)友愛精神，互相關(guān)心,、互相幫助。

工作上

1.大家認真開展了“百日無缺陷活動”,，執(zhí)行科室防范護理缺陷的方案，增強護理人員參與意識,，醫(yī)學教，共同提高護理質(zhì)量;

2.組織護理人員共同學習《細節(jié)決定成敗》,、《沒有任何借口》兩本書，落實科室的護理細節(jié)質(zhì)控措施;

3.建立了外科手術(shù)備皮的細節(jié)質(zhì)控管理制度,，每位護士都能夠按此執(zhí)行，達到了有效提高備皮質(zhì)量,、控制感染的目的;

4.規(guī)范了科室的入院指導、住院指導,、圍術(shù)期指導，并裝訂成小宣傳冊,，方便住院患者查閱與護士的指導,，切實提高護理質(zhì)量;

5.全員參與護理部組織的禮儀培訓,，并積極參與展示風采的禮儀情景劇的評比,，努力為科室爭得榮譽;

6.按照護理部的要求，規(guī)范執(zhí)行“床旁交接”禮儀和“接待禮儀”;

7.全年基本做到了對化驗單的細節(jié)管理,，確保每位患者住院期間能夠及時留取所需化驗,，真正做到以人為本;

管理上

醫(yī)學教，緊密跟隨醫(yī)院,、護理部的各項改革：

1.學習并推廣使用his系統(tǒng)。組織全員進行學習,，教會每位同志進行查帳核對，使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題查找原因后及時與大家溝通,。

2.護理質(zhì)量管理逐步提高。配合護理部的取消季度檢查,、改為隨機的日查，每位護士都各司其職,，努力管理好自己的病人，做好本職工作,。

3.根據(jù)工作崗位的變化,，及時調(diào)整了崗位職責,，在普通病房增加了輔班,，并重新制定了各個班的每日重點工作，使重點工作內(nèi)容更加突出,、同志們工作更加明確。

4.設立了“記事本”,，記錄需每位護理人員應知曉及注意的事情，固定放在護士站,，并閱者簽字，確保有效傳達,。

5.設立了出院患者登記本、會診登記本,，保證出院證明能夠準確及時送到出院處,、會診但能夠及時送到會診醫(yī)生手中,。

學習上

1.為了提高護理人員的自身素質(zhì)，在鼓勵大家自學的同時,，每日晨交班提問一個專業(yè)知識的小問題，共同學習,。

2.每天學習一個醫(yī)學英文單詞、一句英語,，記錄在本上,，固定放在護士站,，并于次日晨交班提問進行檢查，醫(yī)學教,，但是沒有堅持到底。

3.每位護士能夠利用業(yè)余時間自覺的學習科學文化知識,，續(xù)專、續(xù)本,，不斷提高自身文化修養(yǎng)。

壓瘡護理會診記錄篇十四

格式：為切實減輕護士書寫護理文書的負擔,，加強基礎(chǔ)護理,，落實護理交接班制度,，保證患者安全,，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：護理文書應按照xxx頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。

護理文書應由在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名,。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱,、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名,。

護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單,、手術(shù)清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單,，均可采用表格式記錄。護理文書包括：體溫單,、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單,、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄,。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全,，無漏項,。（2） 醫(yī)囑單：護士應及時,、準確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名,，字跡清晰。

（3） 手術(shù)清點記錄單：應在手術(shù)結(jié)束后及時完成,，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名,。（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內(nèi)容需客觀,、真實,、準確,、及時,、規(guī)范；使用醫(yī)學術(shù)語,，文字工整,、字跡清晰,、標點符號正確,。

擴展資料：醫(yī)療文件的意義1、診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務人員臨床初中的原始記錄文件,，完整的病案記錄是診斷、治療,、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況,，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析,，才能作出正確的處理。

2,、醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息,，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。3,、醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調(diào)查,。

壓瘡護理會診記錄篇十五

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。

8小時內(nèi)完成,。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點,、診斷依據(jù)及鑒別診斷,、診療計劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫,，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。

書寫日常病程記錄時,，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容,。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘,。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,。

對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情,、診斷、鑒別診斷,、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務,、補充的病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等,。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等,。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務,、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務,、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄,。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期,、交班或接班日期、患者姓名,、性別、年齡,、主訴、人院情況,、人院診斷、診療經(jīng)過,、目前情況、目前診斷,、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等,。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄,。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,、患者姓名、性別,、年齡,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃,、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長,，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,、患者姓名、性別,、年齡、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷、診療計劃,、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施,、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。

記錄搶救時間應當具體到分鐘,。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄,。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況,、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等,。

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱,、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

內(nèi)容包括簡要病情,、術(shù)前診斷、手術(shù)指征,、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式,、注意事項等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄,。

內(nèi)容包括術(shù)前準備情況,、手術(shù)指征、手術(shù)方案,、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期,、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄,。

麻醉記錄應當另頁書寫,，內(nèi)容包括患者一般情況,、麻醉前用藥、術(shù)前診斷,、術(shù)中診斷,、麻醉方式,、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間,、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時,，應有手術(shù)者簽名,。手術(shù)記錄當另頁書寫,，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別,、科別、病房,、床位號、住院病歷號或病案號）,、手術(shù)日期、術(shù)前診斷,、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱,、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法,、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,。

（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄,，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應當另頁書寫,，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）,、手術(shù)日期、手術(shù)名稱,、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)。