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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇一

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書,、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見,、職工本人的人事檔案。

2,、此表一式四份,，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè),、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇二

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新,，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx,。

在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許,。

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日s

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇三

申請(qǐng)人：x

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇四

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中,，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議,，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：,。

在此,，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇五

申請(qǐng)人：xxx,，性別x，xx年xx月x日出生,，民族x,，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx,，是xx公司職工,。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx,。

法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：xx

申請(qǐng)日期：xxxx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇六

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：

月日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇七

申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男,，19xx年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，

身份證號(hào)碼：4210811969xxxxxx8。嚴(yán)某,，男,，19xx年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實(shí)與理由：

事實(shí)與理由____年___月____日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新g56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的`途中,，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：___年___月___日

附：相關(guān)證據(jù)材料

1,、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2、交通事故認(rèn)定書一份

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇八

申請(qǐng)人：xx,，性別x,，x年x月x日出生，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：x,。xx,，x，xx年x月xx日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx,。

被申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1,、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇九

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：42108cccc8,。嚴(yán)某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634,。

被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1,、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。2,、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇十

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中,，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議,，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx,。

在此,，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許,。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日