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工傷申請(qǐng)書完整版篇一

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是××××用工單位的員工,，

身份證號(hào)碼：××××××××××,。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理,。

致此。

敬禮,！

xxxx年xx月xx日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇二

申請(qǐng)人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日,。

實(shí)踐中,，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的,。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇三

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的'規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝！此致

工傷申請(qǐng)書完整版篇四

負(fù)責(zé)人：******,，該公司總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,，地址：xx市得勝南路,，

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長,。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，認(rèn)定李國清不屬工傷,。

事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程,，申請(qǐng)人并沒有收取任何的管理費(fèi)用,。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》,。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全,、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******,、******兩人請(qǐng)來的民工,，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******,、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系,。李******是由施工方陳******請(qǐng)來臨時(shí)做事的民工。李******的受傷,，應(yīng)屬雇員工傷,，而非勞動(dòng)法范疇的工傷,。

申請(qǐng)人認(rèn)為，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭,，為陳******工作,，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇,，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷,。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******,、******并無關(guān)系,，更與申請(qǐng)人無任何關(guān)系。到目前為此,，申請(qǐng)人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認(rèn)定決定書》,。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過此事，但并未得到該委的說明,。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書》后,，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi),，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見,，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書》,。

綜上所述,，依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議,，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。

此致

xx市人民政府,。

申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司,。

xxxx年十一月十一日。

附：

2,、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》一份;,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇五

申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月,，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的`口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元,。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部,、衛(wèi)生部、中華全國總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,，“器官部分缺損,，形態(tài)異常，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘,?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時(shí)解決問題為盼!

xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇六

民族____,，籍貫，住____________市____________街。

身份證號(hào)碼：____________,，是________公司職工,。

聯(lián)系電話____________.

被申請(qǐng)人：________公司，地址：____________.

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____________（時(shí)間）受傷為工傷,。

申請(qǐng)人是____________公司職工,，于________年________月被招聘進(jìn)入該公司，在________崗位工作,。在________年________月________日上班時(shí)間,，發(fā)生________工作事故，致使申請(qǐng)人________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________,，現(xiàn)已住院治療________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人（簽字）：________,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇七

申請(qǐng)人：趙xx，男,，xx歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xx,，河南遼源律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx,，公司經(jīng)理,。

公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元,，護(hù)理費(fèi)xx元,，后續(xù)治療費(fèi)xx元,，以上共計(jì)：xx元。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xxx8年9月24日。

工傷申請(qǐng)書完整版篇八

申請(qǐng)人：xxx,，男,、漢族、干部,，xxxx年1月27日出生,，在xxx工作，現(xiàn)住xxxx,。

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉xxxxxx轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

申請(qǐng)人：

20xx年12月25日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx,。

家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

工傷申請(qǐng)書完整版篇十

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司,。

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1000**,。

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

****年**月**日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十一

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十二

你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本,，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本,。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十三

申請(qǐng)人：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

xx年3月28,，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：

該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,，證據(jù)不足,。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一,、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定,。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,，大概在8點(diǎn)多,，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,，也不太繁忙了,，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的,。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),，因食堂地面有積水,，不小心滑倒受傷,。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,，對(duì)此申請(qǐng)人不服,。吃飯,、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。

另外,，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。對(duì)此,，申請(qǐng)人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段,，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言,。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證,，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人,。但,，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系,。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言,。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十四

4,、用藥醫(yī)療門診發(fā)票，需提供對(duì)應(yīng)的用藥明細(xì)清單,、處方單,。如門診發(fā)票有檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)或放射費(fèi)的,，需提供相對(duì)應(yīng)的結(jié)果報(bào)告書,。

5、如有住院,，如未現(xiàn)場報(bào)銷的住院發(fā)票,，需提供發(fā)票原件、住院費(fèi)用明細(xì)總清單和出院小結(jié),，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結(jié)算原因,，加蓋醫(yī)院收費(fèi)處公章，如已在院現(xiàn)場報(bào)銷的發(fā)票,，需提供發(fā)票原件,，現(xiàn)場結(jié)算單和出院小結(jié)。

6、病歷本(原件),、診斷證明(原件),，病歷本必須登記每一次的看病記錄。

7,、醫(yī)療材料如本人名字打印錯(cuò),，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務(wù)股公章)。

8,、辦理工傷待遇業(yè)務(wù),，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補(bǔ)助金需提供的資料,。

看了這篇介紹，首先要提醒大家一點(diǎn),，一定要明確工傷賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn),，確認(rèn)自己的傷殘能否構(gòu)成工傷;其次，需要準(zhǔn)備享受工傷醫(yī)療待遇的材料,，最后,，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)書的書寫格式。如果有需要咨詢的,，律圖期待為您解答,，祝您生活愉快。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十五

申請(qǐng)人：xxx,，男,，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王xxx,，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳x,，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283.5元。

2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十六

事實(shí)與理由:,。

申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十七

根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類,，按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》(gb/t4754-20xx)行業(yè)劃分,，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%,。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%,，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn),。

特此申請(qǐng),，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

xxxx。

20xx年x月x日,。