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工傷申請書(完整版篇一
1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136,。51元,。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。
1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。
2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。
3、右側(cè)胸腔積液,。
4,、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院,。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷,。
綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366,。81元,；陪侍費1800元；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136。51元,。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷申請書(完整版篇二
書記：
你好
我叫xxx,，現(xiàn)年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工,，我對工作認(rèn)真敬業(yè),，出差途中摩托翻車，身負(fù)重傷,，由于傷勢嚴(yán)重,，所領(lǐng)導(dǎo)送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘,，如今落下后遺癥,，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外,。我為工商所打拼十年,，如今落得困難重重?zé)o人照顧，生活困難到萬般無奈,，特此才申請困難補(bǔ)助,。且有以勒工商所的請示書和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明,。我為國家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導(dǎo)依照法律解決因工傷殘的困難補(bǔ)助,，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反映,，未得妥善解決，我因工傷殘,，我對國家是有功的,，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關(guān)規(guī)定,，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián),，請依法解決為謝！
此致
申請人：xxx
20xx年6月22日
工傷申請書(完整版篇三
仲裁請求：
一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；2,、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3,、住院期間家人的護(hù)理費：2880元（45*64天）,；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；7、鑒定費：300元,；8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（xxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。
工傷申請書(完整版篇四
職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用,，憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴,、現(xiàn)病史,、檢查、診斷,、治療,、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項,。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗等每項的名稱,、用量、次數(shù),，單價,，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷,。
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的,，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn),。
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議,、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷,。
工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費用,；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費用,；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用,。
報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項,。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗等每項的名稱,、用量,、次數(shù)，單價,，每項總價）,、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷,。
工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》,，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置,。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費用,，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。
單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》,、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章,。
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼,、生活護(hù)理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn),。
工傷申請書(完整版篇五
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某
號電話：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。鑒定為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資,。
2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資,。
3,、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
