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工傷申請書完整版篇一

住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號

法定代表人：xxx,，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：xxx

被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》,，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷,，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為,，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù),，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為,。事實與理由如下：

一,、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究,，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷,，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事,，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟,，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況,，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二,、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬,。

認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,，而非申請人,，被申請人的認定存在錯誤。

三,、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤,。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定,，認定xx受傷屬于工傷,。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,，自xx年四月一日起實施,，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時,，該辦法根本還沒有出臺,，更沒有開始實施。因此,，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤,。

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書完整版篇二

申請人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的.費用,，以維護申請人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書完整版篇三

申請人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書完整版篇四

被申請人：xx-x,，女,，年月日出生，漢族,，現(xiàn)住xxxx

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行,。根據(jù)該規(guī)定,，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書完整版篇五

申請人：xx,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇六

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷,。

事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間,，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月,，花費醫(yī)藥費__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動和社會保障局

申請人：__________

____年____月____日

工傷申請書完整版篇七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好,！

××單位××人,，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分,，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課,。由于過度勞累，身體疲憊的原因,?！咙c×分左右，當時××人正在做什么,，由于單位急需資料,，該××人匆忙從×地送資料到×單位,，在單位×地方，不慎摔了一跤,，造成左腳骨折,。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng),，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙,，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到,，現(xiàn)特提出申請。住院以后,，由于不能正常上班,，單位便批準了該×人的病假申請。因此,，望領(lǐng)導(dǎo)批準×人為工傷,，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝,。

此致

敬禮,！

單位：××××

工傷申請書完整版篇八

申訴人：_________________楊_____，女,，漢族,，62歲，系_____退休職工,，住_____,。

被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司董事長。

住所地：_________________,。

被訴人：_________________有限責任公司,。聯(lián)系電話：_________________。

法定代表人：_________________,，系該公司總裁,。

住所地：________________。

仲裁請求：

一,、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用,。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,，因當時的政策需要借調(diào)到_____廠,，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā),，不認可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇,。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位,。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當享有的有關(guān)規(guī)定,，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利,。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁,，請依法公正裁決,。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書完整版篇九

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申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,，在 地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

實踐中,，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項目支付鑒定費用,，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師,。

工傷申請書完整版篇十

被申請人：_________________公司

事實與理由：申請人______________公司的`職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)______________市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：_________________右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資,。

申請人：________________

___________年_______月_____日

工傷申請書完整版篇十一

.工傷申請書文()第一篇：工傷申請書 工傷申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 您們好,！

敬禮！單位：×××× 時間：×××× 第二篇：工傷申請書

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.工傷申請書 ***有限公司：

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,，在20年月日凌晨點因（原因）受傷,，本人（身份證號），系死者（關(guān)系）,，特申請貴公司對予以工傷處理為謝,！

申請人：年月日 第三篇：工傷認定申請書 工傷認定申請報告 人力資源和社會保障局： 申請人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請事項：

.銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿,，鋼屑進入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元,。

申請人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷,。事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔任**工作,，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月,，花費醫(yī)藥費**元。

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.根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報銷相關(guān)費用,。

事實及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進入學(xué)校就職,，擔任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時,，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月,，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

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.根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定,，“機關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用,。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”,。

根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》,，教師負傷、致殘,、死亡(更多請你搜索：)的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認定為工傷（亡）：

7.法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

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.根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定,，認定申請人受傷一事為工傷,，并報銷相關(guān)費用。

此致

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.**市**小學(xué)

申請人（簽字）：*** 201*年*月**日

第：工傷仲裁申請書 工傷仲裁申請書 案由：工傷待遇爭議

申請人：,。性別：,。年齡:。工作單位：,。用工性質(zhì)：合同制,。住址：。：,。郵編:,。

被申請人:。法定代表人：,。性別：,。職務(wù)：。地址：,。煤礦工傷負責人：,。：。

2,、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元,；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費48600元；

4,、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元,；

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.5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元,；

.貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金,，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元,；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月,，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理,，護理費：90*90=8100元,。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元,。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費,、生活費、護理費,、誤工費,、復(fù)查費總計25600元。

富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人

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工傷申請書完整版篇十二

申請事項：

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定,。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》,。但該鑒定適用依據(jù)錯誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤,，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行,?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者,?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定,，應(yīng)當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性,，其標準更具可采性,。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定,。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的,。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條,，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級,。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符,，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查,，沒有準確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大,。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度,，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標準是錯誤的,。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”,，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知,，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì),。我們認為,，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上,，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》,，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符,、程序錯誤,，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定,。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇十三

申請人：嚴某,，性別男,，1969年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團團部,，身份證號碼：421xxxxxxxx。

嚴某,，男,，1972年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團團部,，身份證號碼：42108119xxxxxxx4。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務(wù)：,，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動失靈，失去控制,，司機王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：年月

工傷申請書完整版篇十四

申請人：

住所地：

法定代表人：

被申請人：姓名,，民族,，年月日出生，住省市區(qū)樓室,。

請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時,，違反法定程序，直接導(dǎo)致認定事實錯誤,，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正,。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷,。

一,、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當事人在仲裁過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論,。辯論和質(zhì)證終結(jié)時,，首席仲裁員或者獨任仲裁員應(yīng)當征詢當事人的最后意見?！?/p>

在本次仲裁中,，仲裁員作出事實認定的關(guān)鍵證據(jù)為,，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”,。

對這份關(guān)鍵證據(jù),，仲裁員在取得后未由申請人進行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見,，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù),。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利,。

正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進行證據(jù),，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見,，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進行認真審查,，導(dǎo)致仲裁裁決認定事實錯誤。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表,，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊的。工資一項,，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項,，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費,。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處,。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”,，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”,。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的,。

二,、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名,，加蓋勞動仲裁委員會印章,。

該份裁決書并無仲裁員簽名。

綜上,，申請人認為,，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件,，依法應(yīng)予撤銷,，懇請中級人民法院依法審查，撤銷,。

此致

中級人民法院

申請人：

20xx年 月 日

工傷申請書完整版篇十五

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

實踐中,，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項目支付鑒定費用,，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師,。

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