在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧,。

工傷申請書完整版篇一

訴訟請求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：______________元,；

四,、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元；

五,、判令被告向原告支付住院護理費___________元,；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟補償金___________元,；以上___________至___________項金額共計為___________元,。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔,。

事實與理由：_____________年___________月___________日,，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,，原告發(fā)生_________________事故,。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院,，住院共計___________天,。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級,。___________年___________月___________日,，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元,。原告在受傷前的每月平均工資為___________元,。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁,，但仍舊未能解決相關賠償事宜,。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院,，請求依法支持原告的請求,。

此致

_____________人民法院

具狀人：________

________年________月________日

工傷申請書完整版篇二

申請人：張xx,，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月,，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,，但沒有解決我傷前勞動20天的工資,、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金,。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動部、衛(wèi)生部,、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》,，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘,?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此,，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元,。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,，身處異地,，舉目無親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時解決問題為盼,！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇三

申請人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備注：說明：

1,、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級填寫,，待認定后,，一份存企業(yè)、一份存主管部門,、一份送工傷保險經(jīng)辦機構,，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

3,、認定結(jié)果送達時間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請書完整版篇四

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年xx月xx 日

工傷申請書完整版篇五

尊敬的領導：

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：*

工傷申請書完整版篇六

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月,，申請人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××,。當天送入××××××醫(yī)院進行救治,，×年×月×日辦理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求,。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

工傷申請書完整版篇七

被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生,，身份證號碼：_________________,，住址：_________________。

申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑒定,。

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工,。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中,，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指,。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷,。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷,。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術后,，已拆克氏針,，指尖關節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關節(jié)畸形,，功能完全喪失,。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過,，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒?。根據(jù)第i條關于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關節(jié)功能喪失。

本次事故所受之傷應認定為九級傷殘,。故此,，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結(jié)論,。

此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：________________有限公司

日期：_________________

工傷申請書完整版篇八

住所：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)xx路xx號

法定代表人：xxx,，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：xxx

被申請人：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局

復議請求：

撤銷天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

xx的《天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》,，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷,，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為,，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù),，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為,。事實與理由如下：

一,、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究,，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷,，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事,，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟,，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況,，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二,、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬,。

認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,，而非申請人,，被申請人的認定存在錯誤。

三,、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤,。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定,，認定xx受傷屬于工傷,。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,，自xx年四月一日起實施,，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時,，該辦法根本還沒有出臺,，更沒有開始實施。因此,，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤,。

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書完整版篇九

申請人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的.費用,，以維護申請人的合法權益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書完整版篇十

申請人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

xx勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0xx年二月二十日

工傷申請書完整版篇十一

申請人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用,，以維護申請人的合法權益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書完整版篇十二

申請人：王**,，男，20xx年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書完整版篇十三

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**職務：董事長

電話：********郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉,，男/女，漢族,，生于xxxx年x月xx日,，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷,。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1,、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前10個月的本人工資。2,、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標準為離崗前8個月的本人工資,。3、一次性傷殘補助金,。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整,。

申請人：某某某年某月某日

工傷申請書完整版篇十四

申請人：

x訴申請人x—x提供勞務者受害責任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市x醫(yī)院進行了相關治療,。且經(jīng)過宣城市x醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,，所受傷害已經(jīng)得到修復，人民醫(yī)院建議保守治療為宜,。申請人認為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下,，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷,，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘,，而安徽x司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的`傷殘情況所作出的，不客觀,、不科學,。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定,。

2月17日

工傷申請書完整版篇十五

你說的工傷鑒定申請書范本,，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的`：

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷申請書完整版篇十六

被申請人：_________________公司

事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。

診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前_________個月的本人工資,。

2、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標準為離崗前_________個月的本人工資,。

3、一次性傷殘補助金,。標準為玖級傷殘為_________個月的.本人工資,。

共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元,。共計金額為_________元整,。

申請人：_________________

________年_______月_____日

工傷申請書完整版篇十七

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間,、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2,、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4,、診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,，按初診時間填寫,。

5、受傷害經(jīng)過簡述,，應寫明事故發(fā)生的時間,、地點，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間,，確診結(jié)果,。

6、申請人提出工傷認定申請時,，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的'職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關系的證明,。