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病歷管理制度存在問題篇一

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《中華人民共和國電子簽名法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立,、記錄,、修改、使用,、保存和管理等適用本規(guī)范,。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號,、圖表,、圖形、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷,。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲,、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),。

第五條 國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作,。

地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立,、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改,、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件,。

第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》,、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條 電子病歷使用的術(shù)語,、編碼,、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。

操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé),。

第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源,。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范的原則,。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁,、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報(bào)告單、體溫單,、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告,、病理報(bào)告單等。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性,、一致性、連續(xù)性,、完整性,。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢,、可追溯,。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫,、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間,。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫,、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn),。

上級醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別,、保存歷次操作痕跡,、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡,。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對知情同意書,、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存,。

第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料,。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息,、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員,、上級審核人員的姓名等,。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷,。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像,、手術(shù)錄像,、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存,。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲存于獨(dú)立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡,、操作時(shí)間,、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求,。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對已完成的'電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存,。

第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含,、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名,。

第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù),、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,。

第二十九條 省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號),、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時(shí)廢止,。

第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度存在問題篇二

1,、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改,。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘,。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借,、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記,。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印,。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》),。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任,、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔,。進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成,?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3,、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況,、病情變化,、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義,、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng),、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由,。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí),、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成,。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄,。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘,、涂等方法去除原字跡,。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù),、特殊檢查,、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人,、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話,、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中,。

5,、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6,、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn),。

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷,。

2,、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù),。

3,、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4,、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總,。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎懲依據(jù),。

病歷管理制度存在問題篇三

一,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施,。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作,。

二,、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理,、存檔,、保管工作。

三,、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見,。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作,。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作,。仔細(xì)核對住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整,、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正,。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案,、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性,。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng),、書寫規(guī)范,、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集,、保管工作,確保住院病案不遺失,、不缺損。

五,、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院,、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室,。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開,。

病歷管理制度存在問題篇四

為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理,。

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間:

根據(jù)我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理),。

二,、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。

三,、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷,。

1,、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委派工作人員,。

四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

1,、申請人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2,、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4,、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

5,、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

五,、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查(治療)同意書,、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報(bào)告,、護(hù)理記錄、出院記錄,。

六,、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件,、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印,。

七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印,。

八,、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理,。

九,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

十,、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。

病歷管理制度存在問題篇五

為加強(qiáng)病歷管理,，保證病歷資料客觀,、真實(shí)、完整,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī),，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：

1,、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2,、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜,、防火及防水工作,，確保病歷安全。

4,、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,，嚴(yán)防病歷丟失。

5,、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

6,、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿及銷毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、出院記錄、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單,、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。

1,、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收,。

3、注意檢查首頁病歷的完整性,，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷,，并按號排列后上架存檔,。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中,。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室,，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

2,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請,，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

3,、公、檢,、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī),、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制,。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí),，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4,、申請人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明,，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

5,、申請人為死亡患者法定繼承人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報(bào)告,、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

8,、公安、司法,、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件,、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁,、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，申請人要求復(fù)制病歷時(shí),，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下,，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3,、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí),，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行封存,。

5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實(shí)施。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》,、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

1、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2,、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3、搶奪病歷者,；

4,、遺失病歷者。

病歷管理制度存在問題篇六

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人,、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票,。

病歷管理制度存在問題篇七

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理,。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼,。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí),，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出,。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療,、科研,、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時(shí),，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負(fù),。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

病歷管理制度存在問題篇八

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),；

2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,；

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

包括：運(yùn)行病歷,、終末病歷,。

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程,。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求,。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫,、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員,、科主任檢查合格后送達(dá)病案室,。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷,。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,、病歷首頁等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全,，補(bǔ)充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后,，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷,，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改,。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷,，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,。

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作,?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,，對自查中存在問題,，科室定期召開討論會,，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量,。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議,，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求,。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組,，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查,、督促,、總結(jié),、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室,。

5．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn),。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座,，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

超過4份末歸檔,，每超過1份,，扣科室獎金50元。

病歷管理制度存在問題篇九

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目,、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號,、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字,。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳,。

1,、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作,。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理,、分析。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5,、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理、分類,、統(tǒng)計(jì),、登記、順號上架,，不得丟失和破損,，要堅(jiān)持清潔，妥善保管,。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué)、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等。

7,、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的,，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合,。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露,。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整,，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法。

10,、患者門診須要參閱住院病案時(shí),，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí),，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過一個(gè)月,。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14,、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15,、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16,、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶,。

病歷管理制度存在問題篇十

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護(hù)士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷,、存檔病案等,，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料,，進(jìn)行量化管理,。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn),、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī),、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成,。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價(jià),。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1,、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄,、特殊檢查,、麻醉前談話、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2,、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時(shí)完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

3,、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時(shí),，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗(yàn)單,、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周,，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）,、加強(qiáng)病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印,。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎罰機(jī)制,。